Introducción

La fractura de extremo proximal del fémur es una de las lesiones osteoporóticas más frecuentes, representando el 25% de todas las que requieren ingreso. Además, debido al envejecimiento progresivo de la población, se estima que su incidencia siga creciendo.

La importancia de esta patología, además de su alta frecuencia, radica en la elevada edad de los pacientes que la sufren y sus comorbilidades. Por lo tanto, se asocia a un incremento en el desarrollo de complicaciones.

Un 20% de los pacientes presentarán complicaciones médicas como alteraciones cognitivas, tromboembolismo venoso, sangrados gastrointestinales, alteración de la función renal, anemia perioperatoria y úlceras por presión. [1]

Respecto a las complicaciones quirúrgicas, también presentes en alrededor del 20% de los casos, sabemos que varían en función del tipo de fractura: en las intracapsulares encontraremos, sobre todo, problemas biológicos por alteración de la vascularización, mientras que en las extracapsulares son más frecuentes los fallos mecánicos, re-fracturas o infecciones, especialmente con el uso de clavos intramedulares que, actualmente, son los dispositivos más utilizados. [2]

Se han descrito también complicaciones vasculares que, aunque infrecuentes, pueden asociar una gran gravedad. Aquí se incluyen lesiones de la arteria femoral profunda o superficial, que pueden causar hemorragias, síndromes compartimentales o pseudoaneurismas con riesgo vital para el paciente o de pérdida de viabilidad de la extremidad. [3]

Presentación del caso

Paciente varón de 81 años, con deterioro cognitivo moderado y deambulación asistida con andador, que fue valorado en urgencias por dolor y limitación funcional en la cadera izquierda tras una caída casual en la residencia de ancianos. A la exploración, se presentaba el miembro inferior izquierdo acortado y en rotación externa, sin evidenciar alteraciones vasculonerviosas distales. Con la radiografía simple se diagnosticó de una fractura pertrocantérea de cadera izquierda (31A1 según clasificación de la AO/OTA) e ingresó en el servicio de COT para someterse a tratamiento quirúrgico definitivo.

Fue intervenido al día siguiente del ingreso (Figura 1). Bajo control de radioscopia, se redujo y se implantó un clavo intramedular TFNA^® (Synthes) de 130º (Ti) x 9mm x 170mm con lámina cefálica de 100 mm y tornillo de bloqueo estático distal de 36 mm (Figura 2).

Durante el postoperatorio inmediato presentó una movilidad limitada y anemia leve (Hb 9.5 g/dL). Al alta hospitalaria se remitió a la residencia donde residía para continuar con los ejercicios de fisioterapia.

Al mes de la intervención, el paciente acudió de nuevo a urgencias presentando una tumoración en el muslo izquierdo, asociado a dolor y anemia grave (Hb 6.5 g/dL) con ferropenia e hipoproteinemia. A la exploración presentaba una tumoración de 15x15 cm en la cara anterior del muslo izquierdo, blanda y no pulsátil que, según la familia, se fue desarrollando paulatinamente las siguientes semanas al alta. Las heridas quirúrgicas estaban correctamente cicatrizadas y sin signos infecciosos.

Se solicitó un estudio ecográfico de la región que mostró una colección heterogénea con importante flujo Doppler en su interior compatible con pseudoaneurisma de arteria femoral profunda izquierda. Se solicitó entonces un angio-TC, que confirmó la presencia de un hematoma de 9 cm con una arteria femoral superficial permeable (Figura 3).

Ante este hallazgo, se realizó una punción ecoguiada del pseudoaneurisma en la que se administró 3 cc de trombina con el fin de trombosar la lesión (Figura 4).

A las 24 horas de la intervención, se realizó una ecografía de control recomendada por radiología intervencionista, en la que se objetivó una recidiva del pseudoaneurisma (25 x 22 mm). Ante esto, se realizó una nueva embolización, esta vez tipo “sándwich”, con coils de 4 mm y 3 mm de diámetro (Figura 5).

De nuevo, al día siguiente de la intervención, se realizó una nueva ecografía de control en la que ya sí se observó la resolución completa del pseudoaneurisma sin signos de recidiva ni sangrado activo.

Tras la estabilización analítica, el paciente fue dado de alta. En las revisiones posteriores, se mantuvo estable, sin tumefacción en el muslo y comenzó a deambular con ayudas técnicas.

Discusión

Las lesiones vasculares tras la fijación de fracturas de cadera son extremadamente raras, pero cuando ocurren, pueden tener importantes repercusiones para el paciente. Comúnmente afectan a la arteria femoral profunda, debido a su íntima relación anatómica con la cortical medial del fémur.

La incidencia de pseudoaneurisma después de fractura de cadera es muy baja (0,21%) y se forma cuando hay una rotura incompleta de la pared de la arteria, dando lugar a un hematoma recubierto por una cápsula fibrosa que se conecta a la arteria por un “cuello”. [3][4]

La prevención de lesiones vasculares puede mejorarse si se sigue una técnica quirúrgica meticulosa y se minimiza el riesgo de daño a los vasos femorales mediante un uso cuidadoso de los separadores, controlando la profundidad del brocado y escogiendo la longitud adecuada del tornillo distal. [4]

Las lesiones vasculares se deben a iatrogenia principalmente. Son el resultado de una penetración excesiva de la broca, una colocación muy profunda de separadores o el uso de tornillos de longitud inapropiada. Diversos estudios han señalado que la proximidad de los vasos femorales a la diáfisis femoral aumenta el riesgo de daño durante la inserción de tornillos de bloqueo distal, especialmente cuando la pierna está en aducción y rotación interna. [5]

El diagnóstico de pseudoaneurisma tras una fractura de cadera puede ser dificultoso, ya que los síntomas —como dolor persistente en la cadera, hinchazón del muslo, sangrado de la herida quirúrgica o anemia progresiva— suelen ser inespecíficos y pueden confundirse con la evolución de un postoperatorio normal. Por lo tanto, es importante tener un alto índice de sospecha clínica.

La confirmación diagnóstica debe realizarse mediante técnicas de imagen adecuadas: la ecografía Doppler color es útil como prueba inicial, mientras que el angio-TC y la resonancia magnética ofrecen mayor precisión y nos permiten confirmar la lesión. La angiografía convencional es, actualmente, el gold standard ya que permite tanto el diagnóstico como el tratamiento simultáneo

Conclusión

Financiación

No se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Conflictos de interés

Contribución de autoría

Uso de herramientas de inteligencia artificial

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