La realidad mixta (mixed reality, MR) constituye una modalidad de realidad extendida que combina el entorno físico con elementos digitales tridimensionales anclados espacialmente, permitiendo al usuario visualizar e interactuar con hologramas mientras mantiene la percepción directa del campo real. Esta capacidad proporciona información tridimensional en tiempo real y favorece la superposición de modelos anatómicos, trayectorias, implantes o planes quirúrgicos sobre la anatomía del paciente.

En los últimos años se ha publicado un número creciente de estudios sobre el desarrollo de nuevos softwares basados en MR ^1,2, muchos de ellos centrados en su validación in vitro, con resultados prometedores respecto al potencial de estas tecnologías. Asimismo, se han publicado numerosas revisiones de la literatura, evidenciando el interés que genera este tema. Sin embargo, la evidencia clínica disponible sigue siendo limitada, ya que son menos los estudios realizados en pacientes y destinados a evaluar el valor clínico de la MR.

Los estudios incluidos en esta revisión han investigado aplicaciones de MR en artroplastias de cadera, rodilla y hombro, cirugía del pie y de la mano, así como en educación y formación quirúrgica. Los trabajos disponibles sugieren un posible beneficio en la ejecución precisa de los objetivos preoperatorios, además de aplicaciones educativas basadas en visualización tridimensional y retroalimentación intraoperatoria o simulada.

((mixed reality) OR (augmented reality)) AND (orthopaedic surgery)

Los criterios de selección establecidos fueron los siguientes:

1. Artículos de investigación originales.
2. Estudios que utilizaran MR.
3. Estudios que aplicaran dicha tecnología en cirugía ortopédica.
4. Ensayos que aplicaran dicha tecnología para la asistencia al cirujano, bien intraoperatoriamente o bien en su formación y aprendizaje quirúrgicos.
5. Estudios sobre pacientes reales, salvo en estudios de impacto educacional.

Los criterios de exclusión fueron:

1. Estudios realizados sobre fantomas o modelos experimentales, salvo en estudios de impacto educacional.
2. Estudios con otros tipos de tecnología como VR o AR.
3. Estudios sobre cirugía de raquis.
4. Otros tipos de publicación como revisiones, metaanálisis, cartas al editor, comentarios, protocolos, y otros.
5. Estudios en otros idiomas que no fueran inglés o español.
6. Artículos en los que no estuviera disponible el texto completo.

En la siguiente tabla se reportan los resultados, tal como se han descrito en la sección «extracción de datos» (Fig. 1).

En las siguientes tablas se reporta el resultado de los análisis de riesgo de sesgos, según se describe en la sección «evaluación de la calidad metodológica» (Figs. 3-7).

El hallazgo más consistente de esta revisión es la capacidad de la MR para mejorar la precisión de la colocación de componentes protésicos. Esta evidencia es particularmente sólida en artroplastia de cadera. En el estudio de Heimann et al.¹¹, la desviación absoluta media respecto al objetivo preoperatorio fue de 0,7° para la anteversión y 1,1° para la inclinación, mientras que Dilbone et al.¹² observaron errores absolutos medios de 2,0° y 1,8°, respectivamente, sin valores atípicos fuera de ±10°. Estos resultados son concordantes con el estudio de Leal et al.¹⁵, en el que aproximadamente la mitad de los casos requirieron una corrección de al menos 5° desde la posición inicialmente colocada mediante técnica manual, poniendo de manifiesto la variabilidad de la ejecución «freehand» de objetivos numéricos específicos. Costello et al.¹⁰ también demostraron que la navegación mediante MR permitió alcanzar los objetivos de inclinación y anteversión en la mayoría de los casos.

Estos resultados sugieren que una de las principales aportaciones de la MR no reside únicamente en reducir el error medio, sino en disminuir la variabilidad de la ejecución. Este efecto también se observa en la artroplastia de hombro. Kopriva et al.⁶ demostraron una reducción significativa de la desviación respecto al plan preoperatorio tanto en inclinación como en versión, junto con una marcada disminución de la desviación estándar y de la varianza; además, la distribución de los casos se concentró con mayor frecuencia dentro de 5° del objetivo. La reducción de valores extremos puede tener especial interés clínico, ya que la utilidad potencial de estas tecnologías podría estar más relacionada con una ejecución reproducible y menos dependiente de la estimación visual que con pequeñas diferencias en el error medio. No obstante, el propio estudio de Kopriva et al.⁶ señala que diferencias del orden de 2° probablemente no sean detectables clínicamente, por lo que la significación estadística no debe equipararse automáticamente a relevancia clínica.

En la artroplastia total de rodilla, los resultados son igualmente favorables en términos de precisión, aunque más variables. Woelfle et al.⁸ encontraron una precisión comparable entre MR y navegación robótica tanto para la alineación coronal como para la profundidad de las resecciones óseas, pero con un tiempo quirúrgico superior para MR. Hewitt et al.⁹ observaron una mayor precisión de la resección femoral con MR frente a navegación basada en acelerómetros, aunque no encontraron diferencias significativas en la resección tibial. Asimismo, la MR se asoció con un incremento del tiempo quirúrgico, sin diferencias en movilidad ni complicaciones a los tres meses. En conjunto, estos resultados indican que la MR puede alcanzar niveles de precisión similares a sistemas de navegación más consolidados, aunque todavía no puede afirmarse una superioridad clínica de la tecnología.

El tiempo quirúrgico es uno de los aspectos en los que los resultados son menos uniformes. Jing et al.⁷, en una cohorte de 411 artroplastias de cadera, no encontraron diferencias significativas entre los procedimientos realizados con MR y la instrumentación manual convencional. Por el contrario, tanto Woelfle et al.⁸ como Hewitt et al.⁹ observaron un incremento del tiempo operatorio con MR en artroplastia de rodilla. Esta discrepancia probablemente refleja, al menos en parte, diferencias en el procedimiento quirúrgico, la plataforma empleada y la experiencia de los equipos. De hecho, los estudios revisados aportan datos compatibles con una curva de aprendizaje. Costello et al.¹⁰ observaron una mayor exposición a radiación durante los primeros casos realizados mediante abordaje anterior, mientras que Woelfle et al.⁸ señalaron que la utilización de una plataforma novedosa podía explicar parte del incremento del tiempo quirúrgico. Por ello, el impacto temporal de la MR no debería interpretarse como una propiedad fija de la tecnología, sino como un resultado potencialmente dependiente de su integración en el flujo quirúrgico.

Otro aspecto potencialmente relevante es la reducción de la dependencia de la radiación intraoperatoria. Zhang et al.¹³, en la resección de coaliciones talocalcáneas, realizaron los procedimientos sin necesidad de radiografías adicionales durante la intervención y documentaron mejoría clínica significativa en las escalas utilizadas. Costello et al.¹⁰ identificaron además una reducción de la dosis de radiación en los casos más avanzados de la curva de aprendizaje. Aunque estos hallazgos son prometedores, el número de pacientes fue reducido y, por tanto, no permiten establecer de forma definitiva un beneficio sobre la exposición a radiación.

La aplicación de la MR en educación y formación quirúrgicas constituye una segunda línea de evidencia diferenciada. Wang et al.⁴ demostraron mejores resultados en las evaluaciones tras combinar MR y modelos tridimensionales impresos, mientras que los participantes también comunicaron mejoras en comprensión anatómica, retención y habilidades prácticas. Ye et al.⁵ observaron una reducción significativa del tiempo necesario para realizar la fijación percutánea del escafoides y mejores puntuaciones subjetivas de aprendizaje, aunque la tasa de éxito de la fijación no fue significativamente diferente entre grupos. De forma similar, Hernández-Balada et al.¹⁶ demostraron una mejora inmediata de la precisión de posicionamiento acetabular tras entrenamiento con MR en estudiantes sin experiencia previa, acompañada de buenos resultados de usabilidad, baja carga percibida y mínima sintomatología de «cybersickness». Estos resultados apoyan el valor de la MR como herramienta complementaria de simulación y adquisición inicial de habilidades, pero no permiten determinar si las mejoras se mantienen a largo plazo o se transfieren al entorno clínico real.

En el caso de la osteotomía de desrotación de una falange¹⁴, la MR permitió planificar y ejecutar una corrección rotacional de 14° con recuperación de la alineación y función normales; sin embargo, se trata de un único caso. Por tanto, estos resultados deben interpretarse como evidencia preliminar de aplicabilidad técnica o factibilidad y no como demostración de eficacia.

La interpretación global de estos resultados debe realizarse teniendo en cuenta las limitaciones metodológicas de la evidencia disponible. En la evaluación de calidad, los dos ensayos aleatorizados mostraron bajo riesgo en varios dominios, aunque presentan problemas relacionados con las desviaciones de la intervención; entre los estudios no aleatorizados, Kopriva, Jing y Woelfle^(6-8) presentaron un riesgo global moderado, mientras que Hewitt⁹ fue clasificado con riesgo serio. La mayoría de los estudios clínicos fueron unicéntricos y varios incluyeron muestras pequeñas, lo que limita la generalización de los resultados. Además, la mayor parte de los trabajos evaluó variables técnicas como orientación, alineación (precisión) o tiempo quirúrgico, más que resultados clínicos a largo plazo.

No obstante, los estudios disponibles son escasos y heterogéneos, con predominio de diseños observacionales y muestras reducidas. La evidencia sobre resultados clínicos a largo plazo, seguridad, coste-efectividad y transferencia de las habilidades al entorno clínico sigue siendo insuficiente.

Por tanto, la realidad mixta representa una tecnología prometedora como herramienta complementaria en cirugía ortopédica y su formación, pero son necesarios estudios prospectivos, multicéntricos y con seguimiento prolongado para determinar su verdadero impacto clínico y establecer su papel frente a las tecnologías de navegación actualmente disponibles.