Introducción

Las fracturas de cadera representan una carga significativa para los sistemas nacionales de salud debido a su elevado impacto socioeconómico¹, además de constituir un problema relevante a nivel individual por su influencia negativa en la recuperación funcional y por el aumento asociado de la morbilidad y la mortalidad. Según los datos del estudio ESCOPE 21, en España el coste total atribuible a las fracturas de cadera se estimó en aproximadamente 4.300 millones de euros². El coste medio directo por fractura de cadera durante el primer año muestra una notable variabilidad entre comunidades autónomas, con un máximo de 12.321 € en la Comunidad de Madrid y un mínimo de 6.115 € en la de Andalucía³.

A nivel personal, más del 50% de los pacientes que han sufrido una fractura de cadera no vuelven a caminar de forma independiente, y más del 60% se convierten en dependientes para las actividades de la vida diaria en el año posterior a la fractura de cadera⁴. Además, los pacientes que sufren una fractura de cadera tienen una mortalidad que varía entre 10% al primer mes y 30% en el primer año tras la fractura⁵. 

Por otro lado, debemos tener presente que las fracturas de cadera generan una gran afectación psicológica en el paciente que la padece, vertiente que muchas veces no es considerada al tratar estos pacientes. En algunos pacientes, origina tanta repercusión que en ocasiones llegan a desear la muerte y muchos la consideran como el peor episodio de sus vidas⁶. Una atención de calidad debe mejorar la percepción que tiene el paciente de este episodio.

Definir una atención de calidad resulta difícil, pero podemos decir que prestamos una atención de calidad si seguimos las indicaciones de la guía NICE para las fracturas de cadera⁷ o los indicadores de calidad propuestos por los comités de expertos⁸. 

El Sistema Británico de Salud (NHS) para aplicar sus tarifas periódicamente revisa los criterios de best practice, pero hay dos criterios que se mantienen constantes en varias revisiones, que son la asistencia multidisciplinar realizada por las unidades de ortogeriatría y la prevención secundaria de fracturas, generalmente desempeñada por las unidades FLS. Estos criterios también coinciden con las recomendaciones de los comités de expertos para el abordaje de estos pacientes^8,9.

La relevancia de estos criterios se fundamenta, entre otros aspectos, en que las unidades de ortogeriatría de agudos han sido propuestas como el modelo asistencial óptimo para la atención hospitalaria de pacientes con fractura de cadera, dado que mejoran diversos indicadores de calidad asistencial y resultan además coste-efectivas^10,11. Asimismo, se ha demostrado que, tras una fractura por fragilidad, el riesgo de sufrir una nueva fractura en los dos años siguientes es elevado si no se aborda la osteoporosis subyacente, fenómeno conocido como “riesgo inminente de fractura”¹². En un estudio de pacientes con fractura de cadera, se observó que la incidencia de fractura contralateral alcanzó el 11,9 % durante el primer año, incrementándose al 15,4 % al considerar las fracturas posteriores al primer año de seguimiento¹³.

A pesar del riesgo inminente de una nueva fractura, se estima que a nivel mundial únicamente un 20 % de los pacientes reciben tratamiento para la osteoporosis¹⁴.

Para reducir esta brecha asistencial, la International Osteoporosis Foundation (IOF), mediante el programa Capture the Fracture, y otros organismos internacionales, propusieron la implementación de unidades FLS (Fracture Liaison Service) como el modelo más efectivo para la prevención secundaria de fracturas^15,16. La unidad FLS de nuestro hospital, dedicada a pacientes con fractura de cadera, fue acreditada por la IOF en 2018.

El objetivo principal de este estudio ha sido evaluar nuestro modelo asistencial, basado en un equipo multidisciplinar durante la hospitalización y en la unidad FLS para prevención secundaria de fracturas, en cuanto a si fueron capaces de ofrecer atención de calidad conforme a las guías actuales^7,8. Para ello, se analizaron dos indicadores de calidad asistencial: la demora quirúrgica inferior a 48 horas y la estancia media hospitalaria. Asimismo, se evaluó la efectividad de la unidad FLS en términos de mejora de la supervivencia de los pacientes y reducción de la incidencia de nuevas fracturas en pacientes con fractura de cadera.

Este estudio contaba con la aprobación del comité científico y del comité ético del Hospital de Manises.

Material y métodos

Se ha diseñado un estudio observacional con medicamentos retrospectivo de 255 pacientes, mayores de 65 años, que sufrieron fractura de cadera durante el año 2018, con seguimiento de 3 años. 

Modelo asistencial

Hospitalización de agudos

En la sala de urgencias, el paciente fue atendido por el equipo de urgencias (médico de urgencias, traumatólogo y anestesiólogo), que, además de atender la patología del paciente, se encargó de tomar las medidas necesarias para poder intervenir al paciente con la menor demora quirúrgica posible y poder alcanzar el objetivo de intervención quirúrgica antes de las 48 horas. Durante el ingreso hospitalario, el paciente fue controlado por un equipo multidisciplinar, formado por una médico internista que estaba integrada en el servicio de traumatología y por los traumatólogos del servicio. La internista se encargaba del control evolutivo del paciente y de la morbilidad asociada, y el traumatólogo, además de realizar la intervención quirúrgica, se responsabilizaba de las posibles complicaciones postoperatorias. Durante el ingreso, todos los pacientes fueron evaluados por el servicio de rehabilitación y llevaron a cabo ejercicios postoperatorios junto al fisioterapeuta. Los pacientes fueron dados de alta cuando iniciaron la deambulación en los casos que deambulaban previamente; además también se educó al paciente o al cuidador en prevención de caídas. Durante el ingreso también se realizó un estudio analítico del metabolismo del calcio y de las posibles causas de osteoporosis secundaria. Cuando el paciente es dado de alta hospitalaria, es remitido a la consulta FLS a las 4 semanas del alta. 

Control evolutivo: consulta FLS

El tratamiento para la osteoporosis se prescribió en la consulta FLS y se inició en la primera visita. Actualmente, el tratamiento se intenta iniciar al alta. El tratamiento se prescribió, en la mayoría de los casos, sin practicar densitometría ósea (DMO); solo se practicó DMO cuando existían dudas de que la fractura fuera por fragilidad ósea. La consulta FLS es liderada por traumatología, lo que permite realizar de forma simultánea el control evolutivo de la intervención quirúrgica y de la recuperación funcional del paciente; de este modo, se reduce la duplicidad de consultas médicas. Los pacientes con tratamiento antirresortivo fueron controlados como mínimo 1 año y los de tratamiento con teriparatidas 2 años en la consulta FLS, pero el período de seguimiento de los pacientes en el estudio es de 3 años, como se ha indicado previamente. Dado que el hospital también participa en el Registro Nacional de Fracturas de Cadera (RNFC)¹⁷ desde el año 2017, en la consulta también se recogieron los datos para el registro.

Diseño del estudio

Para valorar la calidad asistencial de la atención hospitalaria de agudos, como se comentó anteriormente, se eligieron como indicadores de calidad asistencial la demora quirúrgica y la estancia media. Por ello, para el análisis estadístico se consideró como variable objetivo principal el fallecimiento del paciente. Se evaluó si hay alguna asociación entre las variables demora quirúrgica y días de estancia hospitalaria y el exitus del paciente, considerando como exitus aquellos pacientes que fallecieron por motivos relacionados directamente con la fractura de cadera o agravados por la fractura durante los 3 años siguientes al alta del paciente. Para el análisis de la estancia media contamos con una muestra de 240 pacientes con fractura de cadera por fragilidad producida en el año 2018, tras excluir a los menores de 65 años y un fallecimiento por COVID-19, tal como se muestra en el diagrama de flujo. (Figura 1) De ellos, 14 pacientes siguieron tratamiento conservador, por lo que la demora quirúrgica se analizó en los 226 restantes (Figura 1).

Como uno de los objetivos del estudio era determinar si el tratamiento de la osteoporosis efectuado por la FLS consiguió reducir la tasa de fracturas subsiguientes y la de la mortalidad, los pacientes objeto del estudio se dividieron en dos grupos: un grupo de pacientes no tratados (generalmente constituido por los pacientes que no acudieron a la cita) y otro grupo de pacientes tratados (prevención secundaria de fracturas). El tratamiento de la osteoporosis se realizó con fármacos antirresortivos y con un osteoformador. La decisión de la elección del fármaco se basó en criterios clínicos, atendiendo principalmente a la guía de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT) publicada en el año 2015¹⁸. Como osteoformador se utilizó la teriparatida por vía subcutánea a una dosis de 20 microgramos/24 horas y, como antirresortivos, los bifosfonatos por vía oral (ácido risedrónico 75 mg durante dos días consecutivos al mes o 35 mg semanal, con ajuste de dosis según la función renal) y el denosumab 60 mg por vía subcutánea cada 6 meses.

Se evaluó si hay alguna relación entre la inclusión del paciente en un programa de tratamiento por osteoporosis y el exitus del paciente, considerando como exitus aquellos pacientes que fallecieron por motivos relacionados directamente con la fractura de cadera durante los 3 años siguientes al inicio del tratamiento o por procesos agravados por la fractura durante este período. En este análisis se excluyeron aquellos pacientes cuyo fallecimiento se produjo intrahospitalariamente o durante el primer mes después de la alta médica, ya que se consideró que estos pacientes no tuvieron la posibilidad de iniciar el tratamiento. De nuestra muestra, esta circunstancia ocurrió en 17 pacientes, por lo que esta variable fue estudiada en 223 pacientes (Figura 1). Los factores sexo y edad también se evaluaron en ambos análisis. Por último, también se analizó si existía alguna relación entre la inclusión del paciente en un programa de tratamiento por osteoporosis y la posibilidad de sufrir una fractura subsiguiente. Se consideró que un paciente había sufrido una fractura subsiguiente si, durante los 3 años siguientes al inicio del tratamiento por una fractura de cadera, presentó una nueva fractura asociada con episodio hospitalario.

Además de las variables detalladas anteriormente, también se describió el tipo de fractura de cadera, la técnica quirúrgica realizada y la localización de las fracturas subsiguientes.

Fuente de datos

La obtención de los parámetros analizados se realizó mediante la revisión de las historias clínicas electrónicas de todos los pacientes con fractura de cadera en el período de estudio mencionado. Todas las historias clínicas del Departamento de Manises son electrónicas, por lo que cualquier acto asistencial o prescripción queda registrada informáticamente y sus datos pueden ser recuperados a través del Departamento de Análisis de Datos y/o a través del propio registro realizado por el Servicio de Traumatología.

Análisis descriptivo

En primer lugar, se realizó un análisis descriptivo de la muestra, con la finalidad de caracterizar a los pacientes del estudio. Se utilizó la media, desviación estándar, mediana y primer y tercer cuartil en el caso de variables continuas y de frecuencias relativas y absolutas en el caso de variables categóricas. También se estudió la presencia de valores anómalos (outliers) en la muestra de datos inicial. El análisis descriptivo se acompañará de visualizaciones que apoyen los resultados.

Análisis estadístico

Una vez realizado el análisis preliminar, se procedió a la aplicación de distintos tests estadísticos para verificar si existe o no una diferencia significativa entre las variables descritas anteriormente. En el caso de variables de tipo cuantitativo, se realizó el test no paramétrico Mann-Whitney-Wilcoxon, mientras que para el análisis de variables categóricas se recurrió al test de chi-cuadrado de Pearson. También se efectuó un análisis de supervivencia mediante el método de Kaplan-Meier, y se realizó la comparación entre ambos sexos y entre los grupos con y sin tratamiento mediante el log-rank test.

Tanto el análisis preliminar descriptivo de las variables como el estudio estadístico se llevaron a cabo empleando principalmente los paquetes disponibles para este tipo de estudios en lenguaje “R”, versión 3.4.1 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).

Resultados

Análisis de la población

La edad media de los pacientes fue 85,21 ± 6,87 años, la distribución de los pacientes según su edad se muestra en la Figura 2. En cuanto al sexo, 183 fueron mujeres (76,25%) y 57 hombres (23,75%). Se observó una distribución de la edad similar entre hombres y mujeres, y al practicar el test de Mann-Whitney- Wilcoxon (MWW) no se apreciaron diferencias significativas, p=0,95.

Tipos de fractura y técnica quirúrgica realizada

La fractura más frecuente fue la pertrocantérea con 111 casos (46,25%). Fueron intervenidos 226 pacientes (94,17%) y la técnica quirúrgica más utilizada fue el enclavado intramedular, 129 casos (54,58%) (Tabla 1).

Estancia hospitalaria

La estancia media fue 9,69 ± 6,21 días, y tuvo una distribución homogénea por sexo al realizar el test de MWW (p = 0,84), con 9,58 ± 5,96 días para las mujeres y 9,98 ± 7,01 para los hombres. La distribución de la estancia hospitalaria media según la edad de los pacientes también fue homogénea (Figura 3), como pudo comprobarse al calcular el coeficiente de correlación de Pearson entre ambas variables (r = -0.08).

Demora quirúrgica

De los 226 pacientes intervenidos, 128 (56,64%) fueron intervenidos en las primeras 48 horas y 98 (43,36%) después de las 48 horas. La demora quirúrgica media fue de 51,88 ± 32,07 horas, la demora quirúrgica según el sexo y según la edad se muestra en las Tablas 2 y 3 respectivamente. Al realizar el test de chi-cuadrado entre la demora quirúrgica y el sexo, se apreciaron diferencias significativas (p < 0,05), indicando una mayor demora en las mujeres frente a los hombres; sin embargo, no se encontraron diferencias significativas con el test MWW p = 0.59 entre demora y edad.

Mortalidad según sexo, edad, estancia hospitalaria y demora quirúrgica

Para el análisis de la mortalidad, se contabilizaron los exitus acaecidos en el período comprendido entre el alta del paciente y los 3 años siguientes, que fue 74/140 (30,83%).

No se apreció relación entre la mortalidad y el sexo; test de chi-cuadrado p = 0.26.

Se obtuvo relación significativa con la edad (test MWW, p = 0.02), es decir, la edad media de los pacientes fallecidos es significativamente mayor que la media de los no fallecidos. (Figura 4, Tabla 4).

También se hallaron diferencias significativas entre la estancia media y la mortalidad (test MWW, p = 0.03) en la medida que una mayor estancia desencadenaba una mayor mortalidad. (Figura 5,Tabla 5).

Sin embargo, en nuestra muestra no se encontraron diferencias significativas entre la demora quirúrgica y la mortalidad (test de chi-cuadrado p = 0.14). (Figuras 6 y 7).

Mortalidad y fracturas subsecuentes según la edad, el sexo y el tratamiento en FLS

La edad media de los 223 pacientes con posibilidad de ser tratados fue de 85,02 ± 6,86 años, 172 fueron mujeres (77,13%) y 51 hombres (22,87%). De estos pacientes, 117 fueron tratados (52,47%) y 106 (47,53%) no recibieron tratamiento. El tipo de tratamiento que recibieron los pacientes se muestra en la Tabla 6.

No se encontró una dependencia estadísticamente significativa entre ser tratado y el tipo de sexo (test de chi-cuadrado p = 0.47) o la edad (test de MWW p = 0.86).

En cuanto a mortalidad frente a sexo, no se obtuvo relación significativa (test chi-cuadrado, p= 0.47), ni entre mortalidad y edad (test MWW, p = 0.08).

De los pacientes que recibieron tratamiento, fallecieron 29 (49,15%) y de los no tratados fallecieron 30 (50,85%), al realizar el test de chi-cuadrado, no se encontró relación significativa, p = 0.66.

Solo 20 pacientes de nuestra muestra (8,97%) presentaron una o más fracturas subsecuentes a la fractura de cadera inicial. De estos pacientes, 19 fueron mujeres (95%).

En la Tabla 7 se muestran los casos de pacientes que han sufrido una fractura subsecuente y su localización. La incidencia de fracturas subsecuentes fue del 11,32% en el grupo sin tratamiento y del 6,84% en el grupo tratado. Los resultados muestran que el porcentaje de pacientes con fracturas subsecuentes fue inferior en el grupo de pacientes que reciben tratamiento para la osteoporosis frente al grupo sin tratamiento. No obstante, la comparación entre ambos grupos mediante la prueba de chi-cuadrado de Pearson no mostró diferencias estadísticamente significativas (p = 0,24). También podemos apreciar cómo en el grupo de pacientes no tratados se produjeron más fracturas de cadera contralateral: 5 en total, frente al grupo de tratados, en el que solo fueron 2.

Análisis de supervivencia según sexo y tratamiento para osteoporosis

En la Figura 8 se muestran las curvas Kaplan-Meier de supervivencia según el sexo del paciente. A los 36 meses de seguimiento, un 69% de los hombres vivían frente a un 75% de las mujeres. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa (Log-Rank test p=0,33).

En la Figura 9 se presentan las curvas de Kaplan-Meier de supervivencia asociadas al tratamiento. Se observó una evolución bastante homogénea de las curvas: al final del estudio, en el mes 36, un 72% de pacientes sin tratamiento sobrevivían frente a un 75% de pacientes con tratamiento. Del test log-rank se obtiene un p-valor = 0.49 por lo que no existiría una diferencia estadísticamente significativa entre la supervivencia de los tratados frente a los no tratados, aunque, al igual que en la gráfica previa, se aprecia de forma muy discreta una mayor supervivencia en los pacientes tratados.

Discusión

En este estudio hemos encontrado unos resultados que en principio podríamos considerar como buenos, tanto a nivel de los indicadores de calidad evaluados como de la unidad FLS. A continuación, vamos a analizar estos resultados.

En nuestro servicio siempre hemos estado comprometidos en proporcionar una asistencia de calidad a los pacientes que sufren una fractura de cadera; para ello, seguimos las recomendaciones de la guía NICE⁷ y el comité de expertos⁸. Esta asistencia se fundamenta en lo que podíamos denominar una unidad de ortogeriatría funcional y una unidad FLS. Nos referimos a la unidad de ortogeriatría funcional debido a la incorporación de una médico internista al servicio de Traumatología, en lugar de un/a especialista en geriatría, y, el que ella sea la responsable de la evolución del paciente a nivel prequirúrgico y postquirúrgico, hace que el equipo multidisciplinar encargado de la atención del anciano fracturado funcione como una unidad de ortogeriatría. Valorar este modelo fue uno de los motivos por los que nos planteamos este estudio, y por ello elegimos estos dos indicadores: la demora quirúrgica y la estancia media.

Actualmente, existen pocas publicaciones¹⁹ basadas en pacientes del “mundo real” que aborden la prevención secundaria de fracturas en pacientes que han sufrido una fractura de cadera por fragilidad. La mayoría de los estudios se fundamentan en el análisis de diversas bases de datos y evalúan el impacto de la implantación de unidades de ortogeriatría o de los programas Fracture Liaison Service sobre la tasa de mortalidad o la prevención de nuevas fracturas^20,21. Por este motivo, resultan de especial interés los estudios observacionales, tanto retrospectivos como prospectivos, realizados en pacientes mayores de 65 años con fractura de cadera, ya que permiten extraer conclusiones orientadas a mejorar el manejo de estos pacientes¹⁹.

En este contexto se justifica la relevancia del estudio que presentamos.

Numerosos estudios respaldan la utilidad de las unidades de ortogeriatría en la mejora de la atención integral del paciente, así como su impacto positivo en distintos indicadores asistenciales, entre ellos el aumento del número de pacientes intervenidos, la reducción de la demora quirúrgica, de la estancia media hospitalaria y de la tasa de mortalidad^10,11,22.

Además, también se ha demostrado que estas unidades son costeefectivas^10,11.

La demora quirúrgica inferior a 48 horas es uno de los indicadores de calidad más extendidos en los países europeos. También la OMS, en el marco del Decenio de la ONU (2021-2030) para el envejecimiento saludable, en referencia a la fractura de cadera, eligió como indicadores el porcentaje de pacientes que son intervenidos antes de las 48 horas tras la fractura y la proporción de pacientes que reciben tratamiento farmacológico para la osteoporosis tras la fractura²³. Se ha dado tanta importancia a este indicador porque hay publicaciones que evidencian que la demora inferior a 48 horas reduce la mortalidad posoperatoria²⁴. En nuestro hospital, la demora quirúrgica media se sitúa en 51,64 horas, y el porcentaje de pacientes intervenidos antes de las 48 horas es del 53,3%. Nuestro hospital también participa en el Registro Nacional de Fractura de Caderas (RNFC), lo que nos permite conocer nuestra situación con respecto al resto de hospitales que participan en el RNFC. En concreto, nuestro hospital tiene una demora inferior a la del RNFC que se sitúa en 66,1 horas. Al llevar a cabo la prueba de chi-cuadrado entre la demora quirúrgica y el exitus, no se observó una diferencia significativa en nuestra muestra, posiblemente debido al tamaño de la muestra. Sin embargo, existen investigaciones que indican que la demora quirúrgica superior a 24 horas no se correlaciona con la mortalidad a 90 días, pero sí con la aparición de complicaciones en la herida quirúrgica, incluyendo la infección de la herida quirúrgica y otras complicaciones médicas²⁶.

La estancia media en nuestro servicio fue de 9,68 días, inferior a la media del RNFC, situada en 10,1 días²⁵. Al analizar la relación entre la estancia media y los exitus mediante la prueba de Mann-Whitney- Wilcoxon, se obtuvo un valor de p = 0,030, lo que indica la existencia de una asociación estadísticamente significativa, de modo que una mayor duración de la estancia se relaciona con una mayor mortalidad.

A partir de los resultados obtenidos en relación con la demora quirúrgica y la estancia media, puede afirmarse que nuestro modelo asistencial para pacientes agudos alcanza resultados favorables, si bien susceptibles de mejora, y obtiene una mejora de los indicadores similar a los obtenidos por las unidades de ortogeriatría^10,11,22. En este sentido, dicho modelo podría constituir una alternativa viable en los sistemas sanitarios de aquellas comunidades autónomas en las que la disponibilidad de geriatras es limitada.

En nuestro servicio, el seguimiento de los pacientes con fractura de cadera en consultas externas se realiza a través de la unidad FLS (Fracture Liaison Service). Según Ganda²⁷, las FLS pueden clasificarse en cuatro tipos, según su grado de implicación en la evaluación, el tratamiento y el seguimiento de pacientes con osteoporosis. La FLS destinada a fracturas de cadera en nuestro centro corresponde a un tipo A, caracterizado por su máxima intervención en el proceso asistencial, ya que, tras la fractura, el paciente es identificado, evaluado y diagnosticado, y el tratamiento junto con el seguimiento se lleva a cabo de manera coordinada con el equipo de atención primaria.

En relación con la mortalidad, al realizar el análisis de supervivencia mediante el método de Kaplan-Meier comparando pacientes tratados para osteoporosis frente a los no tratados, se observó que la curva correspondiente a los pacientes tratados se sitúa ligeramente por encima de la de los no tratados, aunque estas diferencias no alcanzaron significación estadística.

La tendencia observada hacia una mejora en la supervivencia de los pacientes tratados es similar a los hallazgos reportados por Hawley²⁰, quienes describieron un efecto positivo al asociar la unidad de ortogeriatría con la unidad FLS. Asimismo, Beaupre²⁸ describió que el tratamiento con bifosfonatos orales en pacientes con fractura de cadera se asocia con una reducción de la mortalidad.

Kanis²⁹ demostró que la secuencia más apropiada para el tratamiento de la osteoporosis consiste en la administración de un osteoformador seguido de un antirresortivo. Según sus cálculos, en una muestra de 1.000 pacientes de 85 años con alto riesgo de fractura de cadera, esta secuencia podría evitar 112 fracturas de cadera, mientras que la secuencia inversa (antirresortivo seguido de osteoformador) únicamente permitiría prevenir 66 fracturas.

En nuestro estudio, no fue posible aplicar esta secuencia en todos los pacientes; únicamente en 28 casos se pudo iniciar el tratamiento con un osteoformador, ya que varios pacientes no eran candidatos a teriparatida debido a insuficiencia renal. Esta limitación podría explicar que la reducción de fracturas subsecuentes observada en los pacientes tratados no fuera mayor, considerando que el 11,32 % de los pacientes no tratados presentaron una fractura subsecuente frente al 6,84 % de los pacientes tratados.

En un metaanálisis realizado por de Bruin²¹ en el que analizó 5 trabajos, solamente en 3 de ellos las unidades FLS consiguieron reducir la tasa de fracturas subsecuentes, y en uno de ellos de forma significativa. En otro metaanálisis, Danazumi³⁰ evaluó 22 FLS y apreció que 13 redujeron el riesgo de fractura a los dos años con nivel de evidencia moderada. Los datos de nuestro estudio van en esta línea en la medida en que el porcentaje de pacientes tratados que sufrieron una fractura subsecuente fue menor al porcentaje de los no tratados, aunque las diferencias no son significativas. Estos datos podrían estar relacionados con la adhesión al tratamiento y el tiempo transcurrido desde su prescripción. De acuerdo con algunas publicaciones, se requiere un período de 6 a 12 meses para que un fármaco antiosporótico disminuya el riesgo de fractura^31,32. Según la última definición de la IOF, no se puede considerar un fracaso terapéutico si se manifiestan dos o más fracturas por fragilidad antes de que se haya completado un año de tratamiento. En nuestra unidad hacíamos control de la adherencia al tratamiento mientras el paciente acudía a los controles, pero algunos pacientes abandonaron el seguimiento antes de cumplir el protocolo (1 año para los tratados con antirresortivos y 2 años para los tratados con teriparatida), por lo que no podemos garantizar que todos hayan seguido el tratamiento durante un año. Si hubiéramos contabilizado, solo como pacientes tratados, aquellos que habían completado un año de tratamiento, posiblemente los resultados hubieran sido mejores en cuanto a la reducción de pacientes con fracturas subsecuentes.

Diversos estudios también sugieren que las unidades FLS son costoefectivas. En este sentido, Naranjo³³ publicó un análisis en el que se estima que, a lo largo de un horizonte de 10 años, la implementación de una FLS generaría un incremento de 0,008 años de vida ganados por paciente y 0,082 años de vida ajustados por calidad (QALY) adicionales por paciente, con un aumento de costes limitado (563,69 euros por paciente) en comparación con la atención estándar³³.

Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, su diseño observacional retrospectivo impide la asignación aleatoria del tratamiento. Otra limitación consiste en que no se pudo valorar la adherencia real al tratamiento, ni una duración homogénea tanto de los antirresortivos como del osteoformador; tan solo pudo confirmarse 2 años completos de tratamiento con teriparatida en algunos pacientes. Por otro lado, es posible que los pacientes que no acuden a la cita y, por tanto, no tratados, sean los pacientes que presentan más comorbilidades. Esta variable no ha sido considerada en el estudio.

Conclusiones

Podemos concluir que nuestro modelo asistencial de agudos también es un modelo válido, ya que consigue mejorar algunos indicadores de calidad asistencial, como ya lo hacen las unidades de ortogeriatría. Además, nuestra unidad FLS ha mostrado una tendencia a mejorar la supervivencia de los pacientes tratados y también a reducir la aparición de fracturas subsecuentes en estos pacientes, aunque sea de forma no significativa. Para confirmar esta tendencia haría falta una muestra más amplia y confirmar la adherencia al tratamiento de todos los pacientes. Consideramos que la disminución de la demora en la intervención quirúrgica y el tratamiento proporcionado por una unidad FLS constituyen los pilares esenciales para obtener una atención de alta calidad. Sin embargo, también deberíamos esforzarnos en mejorar la percepción que los pacientes tienen de su fractura de cadera, y hacer todo lo posible para que no se convierta en una de las experiencias más adversas de su vida.  

Financiación

No se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Contribución de autoría

Rafael Ortiz Ramón: Análisis formal, Software, Metodología, Conceptualización, Redacción - borrador inicial, Supervisión, Validación, Recopilación de datos, Investigación.

Joan Andreu Safont: Recopilación de datos.

José Salvador Barreda Puchades: Conceptualización, Redacción - revisión y edición, Validación,

Redacción - borrador inicial, Recopilación de datos, Supervisión, Investigación, Visualización, Análisis formal, Administración del proyecto, Metodología.

Sara Linares Aguayo: Conceptualización, Análisis formal, Validación, Software, Recopilación de datos, Supervisión, Metodología, Investigación, Visualización.

Pablo Cañete Sanpastor: Supervisión, Redacción - revisión y edición.

Marta Ribelles Férez: Recopilación de datos.

Conflicto de intereses

Declaro que no hay ningún conflicto de interés comercial o financiero para esta investigación.

Declaraciones éticas

Este trabajo cumple con la normativa de investigación y cuenta con la aprobación de un Comité de Ética.

Comité de ética del Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Aprobado el 25 de enero de 2023.

Disponibilidad de datos

El conjunto de datos que respalda los resultados de este estudio se encuentra disponible bajo previa solicitud razonable al autor de correspondencia.

Uso de herramientas de inteligencia artificial

Declaro que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial (como ChatGPT, Copilot, Gemini u otras) en la redacción, análisis o revisión de este artículo.

Declaración de autoría, originalidad y licencia de publicación

Certifico, en mi calidad de autor/a correspondiente y en representación de los demás autores, que he contribuido directamente al contenido intelectual del artículo, a la búsqueda y análisis de sus datos, y que asumo la responsabilidad pública por su contenido.

Declaro que el artículo es inédito, que no ha sido enviado simultáneamente a otra revista y que, en caso de ser aceptado, no se enviará a evaluación en ningún otro medio.

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Declaro, en nombre de todos los autores, que somos titulares de los derechos de autor del artículo y que aceptamos las condiciones de publicación y la licencia establecidas por la revista.

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