La afectación bilateral es frecuente, reportándose hasta en el 50-60% en algunos estudios en poblaciones seleccionadas, pudiendo aparecer tanto de manera sincrónica como metacrónica (más frecuente). Esto justifica el debate vigente sobre la fijación profiláctica del lado contralateral ¹.

Se han descrito una serie de factores que se relacionan con un aumento de riesgo de padecer esta enfermedad. Diversas series poblacionales han asociado la obesidad con esta patología. Así, Loder RT. Et al. describen que más del 50% de personas con EFP están por encima del percentil 95% para la edad, asociándose también estos casos a edades de presentación más tempranas. Además, existe una variabilidad racial significativa, siendo las poblaciones más vulnerables la polinesia (riesgo relativo 5.5) y la africana (riesgo relativo 2.2)².

La EFP suele presentarse como un dolor inguinal o glúteo, aunque en ocasiones lo hace como dolor referido a la rodilla, lo que puede suponer un retraso en el diagnóstico. Clínicamente se observa una marcha con aumento de rotación externa y cojera antiálgica, con limitación de la rotación interna, abducción y flexión de la cadera afecta.

El diagnóstico de confirmación se realiza mediante radiografías anteroposterior y axial de cadera. Es importante incluir ambas caderas en el estudio dada la incidencia de bilateralidad. Se recomienda ampliar el estudio radiográfico a la cadera en dolores anteriores de muslo y rodilla en el adolescente. Distintos signos radiológicos nos permiten observar un desplazamiento en dirección anterosuperior de la metáfisis proximal del fémur con respecto a la epífisis. La línea de Klein, trazada desde la parte anterosuperior del cuello femoral en la proyección anteroposterior discurre a través de la epífisis en casos afectos. También podemos encontrar el signo de Steel, una doble densidad radiológica que se observa cuando la epífisis se desplaza posteriormente y se superpone a la parte más medial de la metáfisis. Además, la radiología también sirve para clasificar la gravedad del desplazamiento, lo que influye directamente en el tratamiento a seguir. La resonancia magnética (RM) es útil en casos con alta sospecha clínica y radiografía normal para detectar deslizamientos precoces y cambios en la fisis³.

Las radiografías anteroposterior y axial de caderas revelaron una rarefacción fisaria junto con un sutil desplazamiento de la metáfisis femoral con respecto a la epífisis, confirmándose el diagnóstico de epifisiolisis femoral proximal (Figura 1, Figura 2).

Se decidió optar por fijación in situ de manera urgente utilizándose un único tornillo canulado de rosca completa Biomet® de 6,5x70mm colocado mediante guía percutánea mediante control escópico y comprobación de ausencia de protrusión intraarticular. El punto de entrada del tornillo fue anterolateral, proximal al trocánter menor (minimiza el riesgo de fractura) y distal a la línea intertrocantérica. La dirección fue perpendicular a la fisis en ambas proyecciones hacia el centro de la cabeza femoral (Figura 3, Figura 4).

Se realizó un control radiográfico a las 3 semanas (Figura 5), 6 semanas (Figura 6) y 3 meses (Figura 7). La evolución clínica fue óptima, reanudando la marcha y las actividades de la vida diaria de manera progresiva. En controles posteriores se observó rotura del tornillo, sin repercusión clínica ni sintomatología, por lo que se mantuvo una actitud expectante y un seguimiento radiológico seriado (Figura 8).

A los 7 meses de la intervención, el paciente volvió a consultar en urgencias por dolor inguinal derecho de 8 días de evolución, esta vez no relacionado con un traumatismo. La exploración reveló una cojera antiálgica con una marcada limitación de la rotación interna, con disminución a su vez de la flexión. Las radiografías mostraron un desplazamiento de la epífisis femoral proximal en sentido posteroinferior en la proyección axial, confirmando el diagnóstico de EFP (Figura 9).

Al igual que en la cadera contralateral, se optó por fijación quirúrgica urgente mediante un único tornillo canulado perpendicular a la fisis en ambas proyecciones radiológicas (Figura 10, Figura 11).

Sin embargo, la evidencia científica actual no respalda un screening radiológico sistemático para la detección de EFP dadas la baja rentabilidad diagnóstica, la exposición a radiación y el coste asociado⁸. La estrategia más eficaz defendida por la mayoría de los autores es mantener un alto índice de sospecha en población susceptible, realizando un seguimiento clínico estrecho, con posibilidad de realizar pruebas de imagen avanzadas como la RM ante la mínima sospecha, que es capaz de detectar alteraciones fisarias precoces antes del desplazamiento⁹.

La afectación bilateral en la EFP es frecuente, con tasas que llegan al 60% en algunas series, siendo la presentación de manera metacrónica la más habitual¹⁰. Esta frecuente afectación bilateral no simultánea justifica el debate vigente sobre la indicación de fijación profiláctica del lado contralateral, especialmente en pacientes de alto riesgo, como son los pacientes con presentación temprana, sexo masculino, obesidad o alteraciones endocrinas¹¹.

No obstante, esta práctica no está exenta de riesgos como el daño fisario, infección, migración o rotura del implante o necesidad de reintervención. Es por esto, que las guías actuales recomiendan una decisión individualizada basada en el perfil de riesgo del paciente, la madurez esquelética y la posibilidad de un seguimiento clínico estrecho, además del consentimiento familiar¹².

En esta línea, nuestro paciente presentaba múltiples factores de riesgo, situándose en una categoría de riesgo elevado para EFP contralateral. La evolución del caso nos confirma que, en retrospectiva, la opción de fijación profiláctica hubiese sido razonable como opción terapéutica tras el primer episodio.

Una fijación in situ con un único tornillo canulado es actualmente el método más aceptado para estabilizar la EFP estable, ya que proporciona una fijación eficaz con un riesgo reducido de lesión vascular y fisaria¹². Algunos estudios biomecánicos han demostrado que la utilización de dos tornillos ofrece una mayor estabilidad y rigidez constructiva; sin embargo, estos resultados no se traducen en un mejor resultado clínico^14,15. Además, el uso de dos tornillos parece incrementar la tasa de complicaciones como la penetración intraarticular, necrosis avascular, condrolisis y alteraciones en el crecimiento del fémur proximal.

Es por esto por lo que la mayoría de los autores recomiendan utilizar un solo tornillo en posición anterosuperior al cuello femoral, con el punto de entrada distal a la línea intertrocantérea (para evitar lesiones iatrogénicas causadas por impactación de la cabeza del tornillo) y proximal al trocánter menor (para minimizar el riesgo de fractura) y con una dirección al centro de la epífisis, perpendicular a la fisis en ambas proyecciones (anteroposterior y axial)⁸, tal y como se realizó en nuestro paciente.

La osteosíntesis mediante dos tornillos se reserva para casos seleccionados, como en caso de desplazamientos inestables o en pacientes con mala calidad ósea¹⁶.

Con respecto al implante, los tornillos de rosca parcial permiten una compresión controlada y uniforme a lo largo de la fisis, lo que favorece la estabilización del deslizamiento y el cierre gradual de la fisis. Sin embargo, esta compresión puede aumentar las fuerzas de fatiga en el implante, especialmente en pacientes obesos o que presenten un cierre fisario retardado.

Los tornillos de rosca completa proporcionan una estabilización inicial menos estable, ya que reducen el efecto compresivo sobre la fisis, pero pueden disminuir el riesgo de migración o rotura del implante y de cierre fisario precoz. La evidencia actual no demuestra diferencias entre ambos tratamientos, por lo que la elección suele basarse en la experiencia del cirujano, así como en las características del paciente, prefiriéndose los tornillos de rosca completa en pacientes más jóvenes para evitar este cierre fisario precoz, como hicimos en nuestro caso¹⁷.

En esta línea, algunos autores han propuesto la utilización de agujas kirschner como alternativa al uso de tornillos en pacientes muy inmaduros, con el objetivo de minimizar el daño a la fisis¹⁸. No obstante, estas proporcionan una menor estabilidad mecánica además de un mayor riesgo de migración, en especial en caso de pacientes obesos o con actividad física elevada.

La rotura del implante es una complicación poco frecuente, pero que está descrita en la literatura y que en algunos casos puede ser clínicamente relevante. Se debe a una interacción entre factores mecánicos, biológicos y relacionados con el implante¹⁹.

Desde un punto de vista mecánico, la persistencia de micromovimientos a nivel de la fisis conduce a una rotura del implante, especialmente en pacientes con obesidad (como en el caso descrito), donde las cargas sobre el tornillo son significativamente mayores²⁰.

Sin embargo, el punto del fallo de la osteosíntesis más habitual según la literatura se produce por la persistencia de una fisis abierta durante un periodo prolongado de tiempo, en particular al emplear tornillos de rosca parcial, que generan un mayor efecto compresivo sobre la fisis incrementando la tensión sobre el segmento no roscado del tornillo, lo que conduce a una rotura del dispositivo en algunos casos²¹.

Además, encontramos los factores dependientes de la técnica quirúrgica e indicaciones. Una colocación subóptima del implante con una trayectoria no perpendicular a la fisis, el uso de tornillos de diámetro insuficiente, así como un retorno precoz a la carga contribuyen a un aumento en el riesgo de rotura²².

Por último, un retraso en el diagnóstico se asocia a un mayor grado de inestabilidad fisaria y, por tanto, a un aumento en el estrés mecánico trasmitido al implante²³.

La rotura del tornillo no implica necesariamente un fracaso del tratamiento. Algunas series han demostrado que, en un número considerable de casos, la rotura se produce una vez estabilizado el movimiento, siendo un hallazgo radiológico incidental en pacientes asintomáticos que únicamente requiere de seguimiento radiológico y clínico estrechos²¹.

Si, por el contrario, la rotura se asocia a un empeoramiento clínico significativo, una progresión del deslizamiento o signos de inestabilidad residual implica un fracaso en el tratamiento, y la necesidad la plantear una reintervención quirúrgica para evitar la progresión del deslizamiento²¹.

La elevada incidencia de afectación bilateral obliga a plantear de manera individualizada la fijación profiláctica contralateral, especialmente en pacientes de alto riesgo. La elección del tipo y número de implantes debe basarse en la evidencia disponible y en las características clínicas del paciente.

En conclusión, un seguimiento clínico y radiológico prolongado es esencial para detectar posibles complicaciones como la rotura del implante o la afectación contralateral, permitiendo un tratamiento precoz y mejorando el pronóstico a largo plazo.