Introducción

La artrodesis total de muñeca (ATM) constituye el tratamiento estándar para la osteoartritis avanzada de muñeca cuando las opciones conservadoras y las técnicas preservadoras de movilidad (denervación parcial, artrodesis parciales o artroplastia total) no consiguen un control sintomático adecuado. Destacando que se considera la técnica de referencia para pacientes con mayor demanda funcional, dado su menor riesgo de fracaso y revisión. [1,2]. Su principal objetivo es proporcionar una articulación estable e indololora, capaz de soportar las demandas funcionales del paciente, a expensas de la abolición del movimiento radiocarpiano. La indicación más frecuente continúa siendo la artritis reumatoide, aunque también se emplea en artrosis degenerativa, artrosis postraumática, secuelas de inestabilidad, etc. [1]

La técnica quirúrgica clásica consiste en la colocación de una placa dorsal precontorneada desde el radio distal hasta el tercer metacarpiano, con o sin aporte de injerto óseo autólogo o alogénico. Entre las complicaciones destacan la prominencia o fallo del material, la sinovitis por irritación tendinosa, la pseudoartrosis y los problemas en la articulación carpometacarpiana del tercer metacarpiano (CMC-3). [1]

El manejo de la CMC-3 constituye uno de los puntos más controvertidos de la técnica: mientras que las placas tradicionales atraviesan dicha articulación para aumentar la rigidez del sistema, estudios como el de Nagy et al. demostraron altas tasas de no unión y dolor cuando se intenta fusionar la CMC-3. [3]

La aparición de implantes específicos de bajo perfil y placas cortas que no implican a la CMC-3 ha reavivado este debate. Las nuevas placas han demostrado resistencia biomecánica superior a las placas AO clásicas [4] y resultados clínicos comparables, con la ventaja teórica de reducir la incidencia de dolor o necesidad de retirada del implante. Estudios comparativos recientes indican que estas placas cortas obtienen resultados funcionales equivalentes en términos de dolor, fuerza y satisfacción, manteniendo una movilidad residual de la CMC-3 sin comprometer las tasas de consolidación [5].

Material y métodos

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo unicéntrico en el que participaron 13 pacientes sometidos a ATM entre enero de 2013 y diciembre de 2022.

Los criterios de inclusión considerados fueron: pacientes mayores de 18 años sometidos a ATM por patología dolorosa o degenerativa avanzada, independientemente de la etiología y que contaran con seguimiento mínimo de 3 meses. Se excluyeron pacientes con fallos protésicos con necesidad de rescate mediante técnicas especiales, uso de injertos vascularizados, infección activa en el momento de la cirugía o ausencia de datos clínicos/radiológicos suficientes para el análisis.

Los pacientes fueron clasificados según el tipo de implante utilizado: Grupo A: artrodesis que abarca la articulación CMC-3 mediante placa larga convencional AO (LCP Wrist Fusion Plate, DePuy Synthes) (n = 7). Grupo B: artrodesis mediante placa corta que respeta la articulación CMC-3 modelo APTUS 2.5 TriLock Wrist Fusion, Medartis (n = 6). La asignación dependió de la disponibilidad del implante y de las características anatómicas de los pacientes.

Todas las intervenciones fueron realizadas por cirujanos especialistas en cirugía de mano bajo anestesia regional o general. La técnica realizada consistió en un abordaje dorsal de muñeca a través del que se procedió a la disección del retináculo extensor, preservando una porción para la cobertura posterior de la placa, siguiendo la técnica descrita por Allieu et al. [6]. Se llevó a cabo la resección del nervio interóseo posterior a distancia del carpo, con el objetivo de evitar la formación de neuromas sintomáticos. Posteriormente, se realizó capsulotomía en forma de colgajo de base distal, permitiendo una adecuada exposición del carpo y cobertura del implante. Se procedió a la desestructuración y resección de las superficies articulares, preservando la articulación trapecio-escafoidea para mantener la movilidad del primer radio, así como la resección del tubérculo de Lister. Los defectos óseos se rellenaron mediante injerto autólogo procedente de la propia cruentación y/o injerto esponjoso liofilizado. Finalmente, se colocó la placa dorsal. En la técnica mediante placa corta, el primer tornillo bloqueado se insertó en el trapezoide, seguido de un tornillo bloqueado en el hueso grande. A continuación, se colocó un tornillo cortical en el radio a través de un orificio ovalado, permitiendo la compresión radiocarpiana (Figura 1).

Ambos grupos siguieron el mismo protocolo postoperatorio: inmovilización con férula antebraquial durante 4 semanas, y posteriormente rehabilitación específica.

Se recogieron variables demográficas, clínicas y funcionales como edad, sexo y etiología de la patología, uso de injerto óseo y procedencia del mismo, escala funcional Quick-DASH, fuerza de prensión preoperatoria y postoperatoria ipsilateral en posición 2 mediante dinamómetro hidráulico Jamar, retorno a la actividad laboral, complicaciones, tiempo hasta la fusión ósea radiográfica, entre otras. La fusión se consideró alcanzada cuando se observaba continuidad trabecular en las superficies fusionadas y ausencia de signos de movilidad o aflojamiento del implante.

Las variables cuantitativas se describieron mediante medias y desviación estándar. Las cualitativas se presentaron en frecuencias y porcentajes. Para la comparación entre grupos se emplearon pruebas no paramétricas, usando el estadístico U de Mann–Whitney para las cuantitativas, y chi-cuadrado o exacta de Fisher para cualitativas. Se consideró un nivel de significación de p < 0.05.

Resultados

Las variables demográficas y la etiología de los pacientes se muestran en la Tabla 1.

La utilización de injerto óseo fue necesaria en 7 casos (53,8%), siendo la cabeza de cúbito la fuente más empleada (23,1%), sin hallar diferencias entre los grupos. Esto se debía a que la mayoría de los pacientes presentaban artritis reumatoide y asociábamos la técnica de Darrach.

El Quick-DASH medio para toda la cohorte fue de 17,08 puntos. Al analizar por subgrupos el grupo B presentó mejor puntuación, sin ser estas diferencias estadísticamente significativas (Figura 2).

Respecto a la fuerza de prensión, el 53,8% de los pacientes experimentó mejoría tras la intervención. La ganancia fue más frecuente en el Grupo B, aunque sin alcanzar significación estadística (Figura 2).

En cuanto al retorno a la actividad laboral, 53,2% de los pacientes reanudaron su trabajo habitual. De nuevo, este porcentaje fue mayor en el Grupo B sin diferencias estadísticamente significativas (Figura 2).

El tiempo medio hasta la fusión radiográfica de la artrodesis fue de 4,69 meses para la muestra total, siendo menor en el grupo A, aunque de nuevo sin diferencias estadísticamente significativas (Figura 2).

Se documentaron cinco complicaciones a lo largo del seguimiento, siendo la sinovitis la más habitual (15,4%). La mayoría ocurrieron en el Grupo A (4 casos frente a 1 en el Grupo B), sin asociación estadísticamente significativa (Figura 2). Tres pacientes (23,1%) requirieron reintervención, dos de ellos pertenecientes al Grupo A (p > 0,05).

Discusión

Los hallazgos de este estudio muestran que la ATM ofrece resultados funcionales satisfactorios, con tasas de consolidación, complicaciones y función global comparables a las descritas en la literatura reciente. La comparación entre la técnica clásica con placa larga y la placa corta no evidenció diferencias estadísticamente significativas, aunque se observaron tendencias favorables a la placa corta en parámetros clave como la fuerza de prensión, el retorno laboral y la tasa de complicaciones.

Los valores de Quick-DASH observados (media global de 17,08) son similares a los reportados en series actuales de artrodesis total. Rodríguez-Merchán et al. [1] describen mejorías funcionales homogéneas independientemente de la técnica, mientras que Berber et al. [2], en su revisión sistemática, señalan valores funcionales consistentes tras la artrodesis, con menor variabilidad que en la artroplastia. Nuestros resultados coinciden con la literatura en que la artrodesis proporciona una función estable, especialmente en artritis reumatoide y patología inflamatoria.

En cuanto a la fuerza de prensión, más de la mitad de los pacientes presentó mejoría, resultado alineado con lo encontrado por Hayden et al. [7] y Zhu et al. [8], quienes reportaron incrementos en la fuerza tras la artrodesis gracias a la estabilización del carpo y la reducción del dolor. La tendencia a mejores resultados en el Grupo B (placa corta) coincide con series recientes que destacan que la preservación de la articulación CMC-3 puede optimizar la mecánica del tercer radio sin comprometer la estabilidad del sistema. [5, 9]

1. Abordaje dorsal.
2. Disección del retináculo extensor.
3. Resección del nervio interóseo posterior alejada del carpo.
4. Exposición del carpo: capsulotomía en forma de colgajo de base distal.
5. Desestructuración y resección de todas las cari‐

   llas articulares, excepto la trapecio-escafoidea, y del tubérculo de Lister.

6. Relleno de huecos.
7. Colocación de placa.

La tasa de complicaciones en nuestro trabajo es semejante a las de estudios amplios. O'Bierne et al. [10]y Zhu et al. [8] informaron complicaciones del 20–35% según técnica. La sinovitis, nuestra complicación más frecuente, coincide con los hallazgos de Nagy y Büchler [3], que relacionan su aparición con el uso de placas que cruzan la CMC-3, teóricamente responsables de irritación mecánica. En nuestra serie, la mayoría de complicaciones ocurrieron en el Grupo A, lo que apoya esta hipótesis.

En relación con las reintervenciones, nuestro 23,1% es comparable a los valores publicados en series con seguimiento prolongado. O'Bierne et al. [10] mostraron tasas cercanas al 20%, mientras que series con seguimientos prolongados, como la de Zijlker et al. [11], alcanzaban cifras aún mayores. La proporción más elevada de reintervenciones en el grupo de placa larga refuerza los datos de Hernekamp et al. [5], quienes observaron menos reintervenciones con placas de bajo perfil y preservación de la CMC-3.

El tiempo de fusión coincide con estudios como el de Zhu et al. [8] y O'Bierne et al. [10] que sitúan la consolidación entre 10 y 16 semanas. Passin et al. [4] demostraron biomecánicamente que las placas cortas pueden alcanzar estabilidad similar o superior a la AO clásica, lo que explicaría la ausencia de diferencias entre grupos en nuestra serie.

La preservación o fusión de la CMC-3 continúa siendo un tema controvertido. Nagy y Büchler [3] demostraron que la fusión sistemática de la CMC-3 se asocia a altas tasas de pseudoartrosis y dolor. Estudios posteriores, como los de Hernekamp et al. [5], Zhu et al. [8] y O'Bierne et al. [10], apoyan evitar su fusión cuando es posible. Nuestros resultados se alinean con esta corriente: aunque no hubo diferencias significativas, el grupo de placa corta mostró mejores parámetros funcionales y menos complicaciones.

No obstante, este estudio presenta limitaciones que deben considerarse al interpretar los resultados. La principal es el tamaño muestral reducido (13 pacientes), que limita la potencia estadística para detectar diferencias significativas entre los grupos. El diseño retrospectivo y la no aleatorización de los pacientes puede introducir sesgos de selección, condicionados por la disponibilidad del implante y el criterio del cirujano. Asimismo, la heterogeneidad etiológica de la muestra puede limitar la comparabilidad entre los pacientes.

Conclusión

La ATM se mantiene como un procedimiento eficaz y fiable para el tratamiento de la patología degenerativa e inflamatoria avanzada de la muñeca proporcionando una función global satisfactoria.

Financiación

Conflictos de interés

Contribución de autoría

Disponibilidad de datos

Uso de herramientas de inteligencia artificial

Traducción del resumen