Introducción

El restablecimiento de un balance ligamentoso ade­cuado es uno de los pilares fundamentales para el éxito clínico y la supervivencia a largo plazo de la ar­troplastia total de rodilla (ATR). La presencia de des­equilibrios entre los compartimentos medial y lateral puede traducirse en inestabilidad, dolor persistente, desgaste precoz del implante y peores resultados funcionales.

Tradicionalmente, la valoración intraoperatoria del balance se ha realizado mediante técnicas subje­tivas, basadas en la experiencia del cirujano y en tensiómetros manuales. Sin embargo, estas herra­mientas presentan una elevada variabilidad interob­servador. El desarrollo de sistemas de navegación y dispositivos de medición objetiva ha permitido una evaluación más precisa y reproducible de los gaps articulares.

A pesar de ello, persiste controversia sobre si el equi­librio alcanzado en extensión es representativo del balance en flexión y sobre el papel real de la defor­midad coronal en el comportamiento dinámico de los compartimentos. El objetivo de este estudio fue analizar de forma objetiva las discrepancias del gap medial y lateral en extensión y flexión durante ATR primaria asistida por navegación.

Material y métodos

Diseño del estudio

Estudio prospectivo analítico realizado sobre una serie consecutiva de pacientes diagnosticados de gonartrosis con deformidad en varo, candidatos a ATR primaria.

Población de estudio

Se incluyeron 39 rodillas correspondientes a 39 pa­cientes. Todos firmaron consentimiento informado tanto para la cirugía como para la inclusión en el estudio.

Técnica quirúrgica

Todas las cirugías se realizaron mediante un abor­daje anterior parapatelar medial, con liberación de partes blandas del compartimento medial tibial, y utilizando como modelo de prótesis: APEX^® con sistema de navegación OrthoPilot^® y el dispositivo BalanceBot Omnium Platform^®. La utilización de sis­temas de medición objetiva intraoperatoria para la evaluación del balance ligamentoso en artroplastia total de rodilla ha demostrado una mayor fiabilidad y reproducibilidad frente a las técnicas manuales tradicionales. En este contexto, dispositivos basa­dos en sensores y navegación, como el BalanceBot Omnium Platform^® (Figura 1), permiten cuantificar de forma precisa los gaps medial y lateral bajo con­diciones controladas, reduciendo la variabilidad inte­robservador inherente a la evaluación subjetiva.

La resección tibial se efectuó perpendicular al eje mecánico tibial, con un espesor constante de 8 mm en el compartimento lateral y un espesor variable en el compartimento medial, de acuerdo a la planifica­ción efectuada por el sistema de navegación, tras la recogida de datos o referencias anatómicas.

Medición de los gaps

Tras la resección tibial y antes del corte femoral, se registraron los gaps medial y lateral a 10° de exten­sión y 90° de flexión, con una tensión mantenida de 70 N de fuerza. La tensión aplicada durante la medición intraoperatoria del gap fue de 70 N, valor que se encuentra dentro del rango utilizado en es­tudios biomecánicos y sistemas instrumentados para la evaluación del balance ligamentoso¹. Esta magnitud permite superar la laxitud inicial de los te­jidos blandos sin inducir deformaciones excesivas, proporcionando mediciones reproducibles y com­parables entre pacientes. El objetivo de esta fuerza no es reproducir la carga fisiológica completa de la rodilla, sino estandarizar la evaluación del equilibrio ligamentoso bajo condiciones controladas. Para ob­tener el valor real del gap, se restó la resección ósea tibial realizada en cada compartimento.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar. Se evaluó la normalidad mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las comparacio­nes pareadas se realizaron con la prueba t de Stu­dent o la prueba de Wilcoxon según correspondiera. Las correlaciones se analizaron mediante el coefi­ciente de Pearson. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

Resultados

Se analizaron un total de 39 rodillas intervenidas me­diante artroplastia total primaria de rodilla asistida por navegación. La edad media de los pacientes fue de 72,3 ± 7,9 años (rango 49–85), con una distribu­ción de sexo equilibrada (20 mujeres y 19 varones). El grado medio de deformidad en varo preoperatoria fue de 7,1° ± 3,5° (rango 1–18°).

La resección tibial lateral fue constante en todos los casos (8,0 mm), mientras que la resección medial pre­sentó una variabilidad considerable (4,0 ± 2,5 mm), lo que generó una diferencia media de resección medial–lateral de 4,0 ± 2,6 mm. Esta asimetría de re­sección refleja la corrección necesaria de la deformi­dad coronal en rodillas en varo.

Comportamiento del gap medial y lateral

En extensión parcial (10°), el gap medial medio fue inferior al gap lateral, mientras que en flexión (90°) el gap medial aumentó de forma consistente, reducien­do parcialmente la diferencia entre compartimentos. La diferencia medial–lateral del gap fue de 0,43 ± 3,75 mm a 10° y de 1,40 ± 3,96 mm a 90°, mostrando una elevada dispersión interindividual.

Solo en 3 de los 39 casos (7,7%) se observaron gaps medial y lateral coincidentes tanto en extensión como en flexión, lo que pone de manifiesto la escasa reproducibilidad de un balance simétrico a lo largo del arco de movilidad.

Análisis dinámico extensión–flexión

El cambio dinámico del gap entre extensión y flexión fue diferente para cada compartimento. El gap me­dial mostró una tendencia al aumento con la flexión (Dif M 10–90: −0,17 ± 2,74 mm), mientras que el compartimento lateral presentó un comportamiento más estable (Dif L 10–90: −0,75 ± 2,20 mm).

No se observó correlación significativa entre el cam­bio dinámico medial y lateral (r = 0,149; p = 0,366), indicando que el comportamiento de ambos com­partimentos durante la flexión es independiente. Se observó una marcada variabilidad interindividual y una falta de correspondencia sistemática entre la asimetría medial–lateral en extensión y en flexión, lo que indica que el balance alcanzado en extensión no predice de forma fiable el equilibrio en flexión duran­te la artroplastia total primaria de rodilla (Figura 2).

También se observó una elevada variabilidad interin­dividual y un comportamiento no paralelo entre am­bos compartimentos, lo que refleja la independencia biomecánica del compartimento medial y lateral du­rante el arco de movilidad en la artroplastia total pri­maria de rodilla (Figura 3).

Correlación con la deformidad en varo

El varo preoperatorio mostró una correlación posi­tiva débil–moderada con la diferencia de resección medial–lateral (r = 0,292; p = 0,084), así como con la asimetría del gap en extensión parcial (r = 0,305; p = 0,070), sin alcanzar significación estadística. No se observó correlación entre el varo y la asimetría del gap en flexión (r = 0,038; p = 0,825).

Se apreció una tendencia paralela entre ambas va­riables (varo vs. resección medial-lateral), sugiriendo que un mayor varo se asocia a una mayor asimetría de resección, aunque con una elevada variabilidad interindividual (Figura 4).

Discusión

Diversos estudios han demostrado que los sistemas instrumentados de medición del gap presentan una alta fiabilidad intraobservador e interobservador, con una reproducibilidad significativamente superior a la obtenida mediante espaciadores manuales o tensió­metros convencionales. Siston et al. observaron que la percepción manual del balance ligamentoso pre­senta una variabilidad considerable entre cirujanos, incluso entre expertos, lo que limita su utilidad como único método de evaluación intraoperatoria².

En contraste, sistemas de medición asistida por sensores han mostrado una correlación consisten­te entre las fuerzas registradas y la estabilidad ar­ticular real, permitiendo detectar desequilibrios que no son evidentes mediante la exploración manual. Gustke et al. demostraron que el uso de sensores intraoperatorios mejora la precisión del balance liga­mentoso y se asocia a una mayor consistencia en la obtención de gaps simétricos³.

Aunque los estudios específicos sobre el BalanceBot Omnium Platform son todavía limitados, su principio de funcionamiento es comparable al de otros siste­mas validados de navegación y medición objetiva. Estudios que analizan plataformas instrumentadas similares han demostrado una alta repetibilidad de las mediciones, con coeficientes de correlación in­traclase elevados para la evaluación del gap medial y lateral en diferentes grados de flexión^4,5.

Además, la integración del BalanceBot Omnium Pla­tform con sistemas de navegación permite estan­darizar tanto la posición articular como la tensión aplicada durante la medición, dos factores críticos para la fiabilidad del registro. Hirschmann et al. sub­rayaron que la estandarización del método de medi­ción es esencial para interpretar correctamente los datos de balance ligamentoso y compararlos entre pacientes y estudios⁶.

El principal hallazgo del presente estudio es que el balance medial–lateral del gap en la artroplastia total de rodilla no es constante entre extensión y flexión, incluso cuando se realiza una resección ósea con­trolada y se emplean sistemas de navegación para la medición objetiva intraoperatoria. Estos resultados refuerzan la idea de que el equilibrio ligamentoso es un fenómeno dinámico y dependiente del ángulo de flexión, más que una condición estática alcanzada en un único punto del arco de movilidad.

Independencia funcional de los compartimentos

La ausencia de correlación entre el comportamiento dinámico del compartimento medial y lateral confir­ma que ambos están gobernados por mecanismos biomecánicos distintos. El compartimento medial se comporta como una estructura relativamente isomé­trica, fuertemente condicionada por la integridad y tensión del ligamento colateral medial, mientras que el compartimento lateral presenta mayor laxitud y dependencia de la resección ósea y de la geometría protésica. Este patrón concuerda con la biomecáni­ca de la rodilla nativa descrita por Freeman y Pins­kerova, quienes demostraron que el eje funcional de la rodilla se localiza preferentemente en el comparti­mento medial⁷.

Asimismo, el concepto de medial pivot, descrito por Blaha y posteriormente desarrollado por otros auto­res, postula que la estabilidad medial actúa como punto de referencia cinemática, mientras que el compartimento lateral permite una mayor traslación durante la flexión^8,9. Nuestros resultados clínicos in­traoperatorios respaldan este modelo teórico.

Extensión vs. flexión: dos escenarios biomecánicos distintos

La falta de correlación entre la asimetría medial–lateral del gap en extensión y en flexión sugiere que un balance aparentemente correcto en extensión no garantiza un equilibrio adecuado en flexión. Mihalko et al. ya advirtieron que el balance ligamentoso debe evaluarse de forma independiente en extensión y flexión, dado que los tejidos blandos presentan res­puestas no lineales a la carga y al cambio de ángulo¹.

Estudios de cinemática in vivo han demostrado que, tras la ATR, el compartimento lateral mantiene una mayor movilidad durante la flexión, incluso cuando el alineamiento coronal y el balance en extensión son adecuados^10,11. Este fenómeno explica la elevada va­riabilidad observada en nuestros resultados y la es­casa proporción de rodillas con gaps simétricos en ambos grados de flexión.

Influencia del varo preoperatorio

El varo preoperatorio mostró una tendencia a aso­ciarse con una mayor diferencia de resección y con una mayor asimetría medial–lateral en extensión parcial. Aunque estas correlaciones no alcanzaron significación estadística, su magnitud sugiere re­levancia clínica. Bellemans et al. demostraron que el varo condiciona una tensión medial residual que debe ser compensada mediante resecciones asi­métricas o liberaciones selectivas para restaurar el equilibrio en extensión¹².

Sin embargo, la ausencia de relación entre el varo y la asimetría del gap en flexión indica que el balance en flexión depende en mayor medida de factores in­traoperatorios como la rotación femoral, la posición del componente femoral y el control del gap en fle­xión, tal como han señalado Scuderi y Whiteside^13,14.

Resección ósea y balance ligamentoso

La variabilidad observada en la resección medial frente a la constancia de la resección lateral sugie­re una estrategia quirúrgica orientada a preservar la estabilidad medial y ajustar preferentemente el compartimento lateral. No obstante, la ausencia de una correlación fuerte entre la diferencia de resec­ción y la asimetría del gap confirma que la resección ósea por sí sola no explica completamente el balan­ce final, en consonancia con lo descrito por Victor y Siston, quienes destacaron la elevada variabilidad interindividual de los tejidos blandos^15,2.

Implicaciones clínicas

Desde un punto de vista práctico, estos hallazgos refuerzan la utilidad de sistemas de navegación y medición objetiva intraoperatoria, que permiten evaluar el balance de forma dinámica y adaptar la estrategia quirúrgica a cada rodilla. Estudios com­parativos entre técnicas de “measured resection” y “gap balancing” han demostrado que ninguna técni­ca aislada garantiza un equilibrio óptimo, siendo ne­cesaria una evaluación continua a lo largo del arco de movilidad¹⁶.

Limitaciones del estudio

El presente estudio presenta varias limitaciones que deben tenerse en cuenta al interpretar sus resulta­dos. En primer lugar, se trata de una serie prospecti­va con un tamaño muestral relativamente reducido, lo que puede haber limitado la potencia estadística para detectar asociaciones significativas, especial­mente en los análisis de correlación. No obstante, la magnitud de algunas correlaciones observadas su­giere una posible relevancia clínica que podría con­firmarse en estudios con mayor número de casos.

En segundo lugar, todas las mediciones se realizaron intraoperatoriamente, lo que impide establecer una relación directa entre las discrepancias del gap y los resultados clínicos o funcionales postoperatorios. Por tanto, no es posible determinar en qué medida las diferencias observadas influyen en la satisfac­ción del paciente, la estabilidad subjetiva o la super­vivencia del implante.

Por último, no se analizaron otras variables poten­cialmente influyentes en el balance ligamentoso, como la rotación femoral, el estado del ligamento cruzado posterior, el tipo exacto de implante o las liberaciones ligamentarias realizadas, lo que podría haber aportado una visión más completa del com­portamiento dinámico de los compartimentos.

Financiamiento

Esta investigación no recibió ninguna subvención es­pecífica de agencias de financiamiento de los secto­res públicos, comercial o sin fines de lucro.

Contribución de los autores

Los autores certifican haber contribuido de igual ma­nera con la concepción, diseño, material científico e intelectual y redacción del manuscrito.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de interés.

Uso de IA

Los autores declaran que no se utilizaron herramien­tas de inteligencia artificial en ninguna fase de la ela­boración del manuscrito.

Referencias

1. Mihalko WM, Krackow KA, Phillips MJ. Soft-tissue balancing in total knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17(12):766–774.
2. Siston RA, Goodman SB, Delp SL, Giori NJ. Coronal plane stability before and after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(11):2519–2527.
3. Gustke KA, Golladay GJ, Roche MW, Jerry GJ, Elson LC, Anderson CR. Increased satisfaction after total knee replacement using sensor-guided technology. J Knee Surg. 2014;27(6):475–482.
4. Manzotti A, Confalonieri N, Pullen C, et al. Computer-assisted ligament balancing in total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(12):2406–2413.
5. Meneghini RM, Ziemba-Davis M, Lovro LR, Ireland PH, Damer BM. Can intraoperative sensors predict knee balance and outcomes? J Arthroplasty. 2016;31 (9 Suppl):122–127.
6. Hirschmann MT, Becker R. The role of ligament balancing in total knee arthroplasty. Bone Joint J. 2018;100-B (1 Supple A):1–6.
7. Freeman MAR, Pinskerova V. The movement of the normal tibiofemoral joint. J Biomech. 2005;38(2):197–208.
8. Blaha JD. The rationale for a medial pivot knee. Orthopedics. 2002;25(9):963–966.
9. Dennis DA, Komistek RD, Mahfouz MR, Haas BD, Stiehl JB. Multicenter determination of in vivo kinematics after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2001;(392):37–57. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/01.blo.0000092986.12414.b5
10. Matsumoto T, Kubo S, Muratsu H, et al. In vivo kinematics of posterior-stabilized total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(11):3632–3640.
11. Van Lieshout WAM, Koenraadt KLM, van Etten-Jamaludin FS, Kerkhoffs GMMJ. The medial pivot knee design: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28(7):2021–2036.
12. Bellemans J, Colyn W, Vandenneucker H, Victor J. The influence of coronal alignment on soft tissue balance in total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(5):1072–1079.
13. Scuderi GR, Komistek RD, Dennis DA, et al. The impact of femoral component rotation on flexion gap in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2006;21(6 Suppl 2):144–149.
14. Whiteside LA. Soft tissue balancing: the knee. Clin Orthop Relat Res. 1999;(367):62–67.
15. Victor J, Van Doninck D, Labey L, et al. How precise can bony landmarks be determined on a CT scan of the knee? J Bone Joint Surg Br. 2009;91(3):342–349.
16. Schnurr C, Eysel P, König DP. Gap balancing versus measured resection technique in total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;23(6): 1676–1682.