Introducción 

Los hematomas de partes blandas son un motivo de consulta frecuente en pacientes de edad avanzada, especialmente en aquellos en tratamiento anticoagulante. La región pretibial es una localización particularmente vulnerable debido a la escasa cobertura de tejidos blandos y a la frecuencia de traumatismos mínimos en este grupo poblacional^1,2. En este contexto, la aparición de una masa suele atribuirse de forma casi automática a un hematoma, condicionando actitudes terapéuticas conservadoras o procedimientos locales repetidos.

Sin embargo, los sarcomas de partes blandas, aunque infrecuentes, pueden presentarse como lesiones hemorrágicas y simular clínicamente un hematoma en un 4,3 % de los casos, especialmente cuando existe anticoagulación concomitante³. Este solapamiento clínico constituye una causa bien descrita de retraso diagnóstico, con implicaciones pronósticas relevantes⁴. Diversas series ortopédicas han alertado de este error diagnóstico, subrayando la necesidad de mantener un alto índice de sospecha ante lesiones de evolución atípica^5–7.

El objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico ilustrativo y revisar el manejo diagnóstico y el diagnóstico diferencial entre hematoma y tumor de partes blandas en el paciente anciano anticoagulado.

Caso clínico

Mujer de 84 años, con deterioro cognitivo de base y en tratamiento crónico con acenocumarol (Sintrom^®) por fibrilación auricular. Consultó por aumento de volumen en la región pretibial de la pierna izquierda, a nivel del tercio medio de la tibia, tras un traumatismo banal referido de forma imprecisa.

En las dos primeras consultas, la exploración física mostró una lesión pretibial dolorosa y tensa, con herida cutánea, lo que impidió la realización de ecografía como prueba inicial. Se interpretó el cuadro como hematoma pretibial y se decidió una actitud expectante en ambas ocasiones, con mejoría clínica transitoria.

La paciente reconsultó en tres ocasiones durante un período de 10 días por recidiva y persistencia del aumento de volumen en la misma localización. En la última consulta, la exploración reveló una masa de aproximadamente 12 × 7 cm, de consistencia firme, poco compresible y con evolución no concordante con la reabsorción esperable de un hematoma. 

En la analítica sanguínea destacaba una anemización de 3 g/dL respecto a valores previos objetivados diez días antes (en la primera consulta). Este hallazgo no se consideró justificable únicamente por el sangrado local, que aumentó la sospecha de patología subyacente más compleja.

La anamnesis resultó limitada por el deterioro cognitivo de la paciente, por lo que fue necesario recabar información detallada de familiares y cuidadores, aspecto fundamental en la valoración clínica de pacientes frágiles⁸.

Ante la evolución tórpida y los datos analíticos, se solicitó por rápida disponibilidad una tomografía computarizada (TC), que informaba de: “masa sólida de partes blandas en el espesor de la grasa subcutánea, que afecta desde plano cutáneo a plano fascial, con infiltración de ambos planos e introducción profunda a afectación de planos musculares. Muestra hipercaptación homogénea del material de contraste intravenoso y ulceración cutánea”, hallazgos no compatibles con un hematoma organizado (Figura 1). 

Tras estos hallazgos, se amplió el estudio con la realización de una resonancia magnética como prueba de elección, previa a la consideración de una posible biopsia incisional, la cual informaba de: “lesión multiloculada con intensidad de señal muy heterogénea con áreas de sangrado. No existe vascularización intralesional ni áreas con captación de contraste. Ubicado en tejido celular subcutáneo, pero con amplia base de contacto con fascia muscular superficial. (Figura 2) No existe edema perilesional ni alteraciones morfológicas o de señal en planos musculares en contacto. Sin otros hallazgos significativos”.

Este nuevo hallazgo, tras la realización de una prueba complementaria más específica para el diagnóstico diferencial de las lesiones descritas, descartó la realización de la biopsia incisional. Finalmente, una vez descartada la lesión maligna, se realizó un desbridamiento quirúrgico amplio y fue valorada por Cirugía Plástica, quienes decidieron una cobertura por segunda intención de la lesión.

Discusión

En pacientes ancianos anticoagulados, la hipótesis diagnóstica de hematoma es frecuente y, en muchos casos, correcta. No obstante, este contexto clínico puede actuar como un factor de confusión, especialmente cuando la localización es típica y existe un antecedente traumático poco claro^1,2. La anticoagulación puede favorecer la hemorragia intratumoral, aumentando el tamaño de la lesión y reforzando la sospecha inicial de hematoma^3,4.

En el caso presentado, la dificultad para obtener una anamnesis fiable debido al deterioro cognitivo supuso un factor añadido de complejidad. La literatura insiste en la importancia de contrastar la información con familiares o cuidadores para evitar errores diagnósticos relevantes⁸.

Un hematoma típico debe mostrar una resolución progresiva. La persistencia, el crecimiento o la recidiva tras evacuación constituyen signos de alarma bien descritos^5–7. En este caso, la persistencia y la anemización de 3 g/dL, difícilmente explicable por un sangrado localizado, fueron datos clave. 

Este patrón coincide con lo descrito en series de sarcomas de partes blandas inicialmente diagnosticados como hematomas, en los que incluso procedimientos aspirativos repetidos retrasaron el diagnóstico definitivo^5,6.

La ecografía es una herramienta útil como prueba inicial, pero presenta limitaciones importantes y puede ser inviable en presencia de heridas⁹. Ante una evolución atípica, la resonancia magnética con contraste es la prueba de elección para la caracterización de masas de partes blandas y la planificación de biopsia, tal como recomiendan las guías actuales^10–12.

La TC, aunque no es la técnica de elección, puede ser una alternativa válida cuando se precisa disponibilidad inmediata o existen limitaciones para la RM. En este caso, aumentó la sospecha diagnóstica, descartando un hematoma simple en el primer momento.

Si tras la RM existen hallazgos compatibles con una tumoración, o no se puede descartar malignidad, las guías clínicas recomiendan confirmar el diagnóstico mediante biopsia con aguja gruesa planificada, evitando drenajes o resecciones no oncológicas que puedan comprometer el tratamiento definitivo^10,11. La aspiración o evacuación repetida sin diagnóstico histológico se considera un error frecuente en este tipo de presentaciones engañosas^5,6. 

En este caso clínico, se ha realizado un estudio amplio debido a una sospecha diagnóstica alta y un estudio de tomografía computarizada donde, de manera errónea, se comentaban signos de malignidad asociados a la lesión. Siguiendo con las recomendaciones, se continuó con la realización de una resonancia magnética, la cual descartó dicha posibilidad, realizando un tratamiento habitual sobre un hematoma y no sobre una lesión maligna, evitando en este caso la necesidad de una cirugía oncológica.

En relación a los hematomas, su tratamiento definitivo consiste en el desbridamiento amplio de estos siempre y cuando existan signos de infección o sufrimiento de partes blandas, con la valoración posterior de una cobertura del defecto cutáneo si precisa (Figura 3). 

Conclusiones

En pacientes ancianos anticoagulados, una masa pretibial no debe atribuirse automáticamente a un hematoma. El crecimiento en tamaño mayor de 5 centímetros, la profundidad por debajo de la fascia, el dolor nuevo o persistente, la recurrencia tras tratamiento previo, así como la consistencia firme al examen físico y síntomas de infiltración local, deben considerarse signos de alarma. La reevaluación diagnóstica mediante imagen avanzada y la confirmación histológica precoz son fundamentales para evitar retrasos en el diagnóstico de sarcomas de partes blandas.

Agradecimientos

A los médicos internos residentes del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, por su constante trabajo y dedicación.

Financiación

El presente estudio no ha recibido financiación de ninguna entidad pública ni privada.

Contribución de autoría

Jose Felix Garrido Ferrer: Redacción - revisión y edición, Visualización, Recopilación de datos, Administración del proyecto, Conceptualización, Validación, Metodología, Software, Investigación, Análisis formal, Redacción - borrador inicial, Supervisión, Adquisición de financiación, Recursos 

Manuel Fuertes Lanzuela: Supervisión, Investigación

Ignacio Rodrigo Herranz: Metodología, Visualización

Carmen De Miguel Moral: Visualización, Investigación

Alba García Gil: Visualización

Clara Matellanes Palacios: Investigación

Victor Zarzuela Sanchez: Visualización

Lorenzo Hernández Ferrando: Conceptualización

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de interés relacionados con el presente trabajo.

Responsabilidades éticas

Este trabajo se ha realizado de acuerdo con los principios éticos de la Declaración de Helsinki y cumple con las normativas de confidencialidad y protección de datos vigentes.

Consentimiento informado

Se obtuvo consentimiento informado de la paciente y/o de sus representantes legales para la publicación del caso clínico y de las imágenes asociadas, garantizando en todo momento la anonimización de los datos personales.

Uso de herramientas de inteligencia artificial

Declaro que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial (como ChatGPT, Copilot, Gemini, u otras) en la redacción, análisis o revisión de este artículo.

Referencias 

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