Introducción

Las lesiones de la articulación sacroilíaca representan una de las cuatro lesiones elementales posteriores en las fracturas pélvicas y pueden presentarse como luxaciones puras o como fracturas-luxaciones, denominadas en la literatura anglosajona Crescent fractures [1] Estas lesiones, sobre todo cuando existe inestabilidad vertical, son de difícil reducción tanto por técnicas cerradas como abiertas, y su estabilización puede resultar compleja [2].

Los tornillos iliosacros constituyen un método habitual de fijación en luxaciones puras, pero en las fracturas-luxaciones su utilidad depende del tamaño del fragmento ilíaco unido al sacro: cuanto mayor sea el fragmento, menor es su eficacia. Como alternativa, puede emplearse la fijación con placas en la superficie anterior de la articulación sacroilíaca mediante un abordaje anterior, tanto en luxaciones puras como en fracturas tipo Crescent, sin que el tamaño del fragmento ilíaco suponga una limitación relevante.

El manejo de estas lesiones se complica cuando ocurren en sacros dismórficos, donde la colocación de tornillos a través de S1 puede no ser factible, obligando a su inserción en S2, lo que incrementa la dificultad técnica y limita el número de tornillos que se pueden colocar [3]. La clasificación de Castellvi-Chan describe cuatro tipos de dismorfia sacra [4]; en los tipos I y II, el ala sacra rudimentaria de S1 permite la colocación de tornillos y la fijación mediante placas en la región anterior de la articulación.

Materiales y método

Se presentan dos casos de fractura pélvica con apertura unilateral de la articulación sacroilíaca (Tile C1.2) en pacientes politraumatizados tras traumatismos de alta energía, producidos por un mecanismo de compresión lateral (Figuras 1 y 2). Los procedimientos se realizaron tras la obtención del correspondiente consentimiento informado en ambos casos. Ninguno precisó fijación externa inicial debido a su estabilidad hemodinámica; no obstante, la inestabilidad de las fracturas hizo necesario el tratamiento quirúrgico en ambos casos. La presencia de dismorfia sacra condicionó la estabilización de la luxación sacroilíaca mediante placas anteriores.

La intervención se realizó en ambos casos con el paciente en decúbito supino, mediante un abordaje anterior de la articulación sacroilíaca derecha. Se realizó una incisión sobre la cresta ilíaca, desinsertando el músculo oblicuo externo, y mediante disección roma se accedió a la región medial de la articulación sacroilíaca. El límite medial de la disección está determinado por las raíces L4 y L5 del plexo lumbar, situadas aproximadamente 1 cm mediales a la articulación sacroilíaca. Una vez expuesta la articulación, se redujo utilizando tornillos de Schanz y pinza reductora bajo control con escopia, realizando posteriormente la fijación mediante placas desde el sacro al ilíaco.

En el caso A (Figura 3), la estabilización sacroilíaca derecha se realizó mediante dos placas anteriores; adicionalmente, a través de un abordaje de Stoppa modificado, se llevó a cabo la osteosíntesis de la fractura acetabular con dos placas suprapectíneas. En el caso B (Figura 4), la fijación sacroilíaca izquierda se realizó con tres placas anteriores. Mediante un abordaje de Stoppa modificado y un abordaje anterior de la sacroilíaca derecha, se completó la osteosíntesis con una placa suprapectínea desde la rama iliopúbica derecha hasta el sacro izquierdo, una placa anterior en el pubis y dos placas en la pala ilíaca izquierda.

Resultados

En ambos casos los pacientes se mantuvieron en descarga durante seis semanas, con inicio precoz de la rehabilitación. La evolución clínica fue favorable, sin complicaciones relevantes relacionadas con la fractura pélvica en el postoperatorio inmediato ni durante el seguimiento. En los controles radiológicos se observó una adecuada consolidación, sin desplazamientos secundarios ni pérdida de la reducción.

Como complicación, uno de los pacientes presentó de inicialmente una paresia del nervio obturador, que condicionaba dificultad para la aducción del miembro inferior izquierdo, así como una meralgia parestésica asociada al abordaje de Stoppa empleado para la fijación acetabular. Ambas alteraciones evolucionaron favorablemente y se resolvieron de manera espontánea a los cuatro meses de la intervención.

Discusión y conclusiones

Las fracturas-luxaciones sacroilíacas constituyen lesiones graves cuyo pronóstico se relaciona directamente con la reducción anatómica y la estabilidad obtenida con la fijación quirúrgica. Su manejo resulta más complejo en presencia de dismorfia sacra, una variante anatómica descrita en hasta el 85 % de los pacientes según algunas series [5].

El diagnóstico de dismorfia sacra se establece mediante los criterios descritos por Routt [6], entre los que se incluyen: la presencia de un disco residual S1–S2 en la proyección lateral; la alineación entre la porción superior del sacro y las crestas ilíacas en la proyección outlet; la identificación de cuerpos mamilares en el ala sacra y forámenes sacros no circulares en dicha proyección; la configuración machihembrada de la articulación sacroilíaca en el corte axial de TC; la indentación cortical del ala en la proyección inlet; y una pendiente alar aguda en la proyección lateral. Según el grado de sacralización de la última vértebra lumbar, la dismorfia sacra se clasifica en cuatro tipos de acuerdo con Castellvi-Chan: el tipo I presenta una apófisis transversa displásica con una altura craneocaudal ≥ 19 mm; el tipo II muestra articulación de la apófisis transversa con el sacro formando una diartrosis; el tipo III se caracteriza por un puente óseo entre la apófisis transversa y el sacro; y el tipo IV combina una dismorfia tipo II en un lado con una tipo III en el contralateral.

Estas variantes anatómicas del sacro pueden dificultar la fijación con tornillos iliosacros, que actualmente constituyen una opción ampliamente utilizada en las lesiones posteriores del anillo pélvico, dado su carácter percutáneo, menor agresión quirúrgica, menor sangrado y menor morbilidad de partes blandas. Sin embargo, estas técnicas requieren una reducción previa adecuada y corredores óseos seguros. En los casos de dismorfia sacra, la posición más anterior de los segmentos sacros respecto a las crestas ilíacas complica la identificación del platillo sacro y reduce el área disponible para la colocación de los implantes. De este modo, en pacientes con dismorfia sacra no existe un corredor seguro para la inserción horizontal de tornillos en S1 en el plano anteroposterior, lo que incrementa el riesgo de lesión neurovascular iatrogénica. Aunque el corredor seguro en S2 suele mantenerse similar al de la anatomía normal y permite la colocación de un tornillo iliosacro a este nivel, esta opción ofrece un rendimiento biomecánico inferior a la fijación en S1 y se asocia a un mayor riesgo de inestabilidad residual.

La osteosíntesis con placas anteriores constituye una alternativa eficaz en estos casos complejos, especialmente cuando la anatomía sacra limita la seguridad de la fijación percutánea o cuando se requiere una reducción abierta de la articulación sacroilíaca. Esta técnica permite la visualización directa de la articulación, la reducción bajo control directo y la estabilización mediante placas. Además, puede resultar especialmente útil cuando existen lesiones asociadas del anillo anterior o del acetábulo que requieran un abordaje anterior en el mismo tiempo quirúrgico, como ocurrió en los casos presentados.

Desde el punto de vista técnico, la osteosíntesis con placas anteriores debe realizarse con al menos dos placas: una situada en el tercio superior y otra en el tercio medio. Para reducir el riesgo de lesión neurológica iatrogénica, se recomienda mantener un margen de seguridad respecto a la articulación sacroilíaca de aproximadamente 2,5 cm para la placa superior y de 1,5 cm para la placa del tercio medio. Estos márgenes son especialmente relevantes en pacientes con dismorfia sacra, en los que las referencias anatómicas habituales pueden estar alteradas.

Al comparar la fijación con tornillos iliosacros y la osteosíntesis mediante dos placas anteriores [7], la literatura muestra resultados similares en cuanto a calidad de la reducción articular y resultado funcional, sin diferencias estadísticamente significativas en las cargas máximas soportadas en estudios biomecánicos. La fijación percutánea con tornillos se asocia a menor sangrado y menor tiempo quirúrgico; sin embargo, presenta un mayor riesgo de complicaciones neurológicas por lesión del plexo lumbar, riesgo que aumenta de forma notable en pacientes con sacro dismórfico. En este contexto, las placas anteriores suponen una alternativa útil en casos seleccionados, cuando la fijación iliosacra percutánea no es segura o no permite una estabilización suficiente.

Otra alternativa terapéutica en pacientes con dismorfia sacra es la fijación mediante placas transilíacas, pero esta técnica se asocia a un mayor riesgo de complicaciones derivadas de la mayor agresión de partes blandas, complicaciones de la herida quirúrgica y dificultades derivadas de la necesidad de colocar al paciente (frecuentemente politraumatizado) en decúbito prono para la intervención. Asimismo, la adaptación de la placa sobre la articulación sacroilíaca posterior puede verse comprometida por las alteraciones anatómicas en la morfología y dimensiones del sacro, lo que puede reducir la eficacia de la fijación. En lesiones más complejas, verticalmente inestables o con afectación sacra bilateral, la fijación lumbopélvica puede proporcionar mayor estabilidad, pero se trata de una cirugía considerablemente más agresiva. Por ello, en los casos de lesiones sacroilíacas unilaterales en las que se consigue una reducción abierta y una fijación estable, especialmente cuando la anatomía sacra limita la seguridad de la fijación percutánea o cuando existen lesiones asociadas que requieren un abordaje anterior, la osteosíntesis mediante placas anteriores puede constituir una alternativa útil, menos invasiva que las técnicas posteriores extensas y adecuada para restaurar la estabilidad local de la articulación sacroilíaca.

Financiación

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Contribución de autoría

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Declaro que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial (como ChatGPT, Copilot, Gemini, u otras) en la redacción, análisis o revisión de este artículo.