La relevancia clínica de esta clasificación radica en que ambos patrones presentan mecanismos lesionales, dificultades terapéuticas y pronósticos claramente diferenciados. Las luxaciones laterales suelen derivar de traumatismos de alta energía y presentan una incidencia significativamente superior de lesiones abiertas, fracturas asociadas e irreductibilidad [2,4,6]. Aunque debe intentarse una reducción precoz, la interposición de estructuras anatómicas en las luxaciones laterales puede impedirla. El tendón tibial posterior constituye uno de los principales obstáculos mecánicos descritos, pudiendo quedar atrapado alrededor del cuello astragalino; siendo frecuente también la interposición del tendón flexor del hallux [5,6]. La persistencia en maniobras cerradas ante una resistencia mecánica evidente puede incrementar el daño de las partes blandas y agravar una lesión neurovascular preexistente [5,7,8].

Se indicó tratamiento quirúrgico urgente objetivándose una importante lesión de las partes blandas y la interposición del tendón tibial posterior y del tendón del flexor largo del hallux, que se encontraban atrapados formando un efecto de “lazo” alrededor del cuello del astrágalo e impedían la reducción articular. Tras comprobar la imposibilidad de liberar ambos tendones y obtener una reducción anatómica manteniendo su continuidad, se procedió a su referencia y tenotomía en zeta de ambos, para su posterior reconstrucción, consiguiéndose la reducción. Se evidenció una lesión irreparable de la arteria tibial posterior, con sangrado activo, por lo que se procedió a su ligadura. Se comprobó que el miembro mantenía en todo momento buena coloración y temperatura. Se procedió a la estabilización mediante fijación externa y a la reconstrucción cápsulo-ligamentosa y tendinosa de las estructuras lesionadas. Se completó tratamiento urgente mediante la obtención de tomografía computarizada postoperatoria confirmando una reducción congruente y estable de las articulaciones talonavicular y talocalcánea.

El mecanismo habitual de la luxación lateral es una eversión forzada del pie, que provoca el desplazamiento lateral del calcáneo y del resto del pie respecto al astrágalo y ocasiona una lesión extensa de las estructuras mediales [3,4]. Este mecanismo explica la mayor incidencia de lesiones abiertas y el riesgo de afectación de los elementos tendinosos y neurovasculares de la región medial. En nuestro paciente, el traumatismo de alta energía produjo una luxación abierta con exposición ósea, atrapamiento tendinoso y lesión de la arteria tibial posterior, constituyendo una asociación de especial gravedad.

La reducción urgente es uno de los objetivos fundamentales del tratamiento, tanto para restablecer la congruencia articular como para disminuir la tensión sobre las partes blandas y las estructuras neurovasculares [1,2]. Las radiografías simples permiten establecer el diagnóstico inicial, mientras que la tomografía computarizada tras la reducción resulta de especial utilidad para confirmar la congruencia articular e identificar fracturas osteocondrales o lesiones asociadas no evidentes en el estudio radiográfico convencional [1].

La irreductibilidad representa uno de los principales problemas de las luxaciones periastragalinas laterales. Leitner describió clásicamente la interposición de estructuras anatómicas como causa del fracaso de la reducción cerrada [5]. Entre ellas, el tendón tibial posterior constituye uno de los obstáculos más característicos. Woodruff et al. describieron el mecanismo por el cual este tendón puede desplazarse y quedar atrapado alrededor del cuello del astrágalo, bloqueando mecánicamente la reducción [6]. De Palma et al. comunicaron igualmente casos de luxaciones laterales irreductibles secundarios a interposición del tendón tibial posterior tras la rotura del retináculo flexor [7]. Otras estructuras mediales, entre ellas el tendón del flexor largo del hallux, el flexor largo de los dedos y elementos capsuloligamentosos, también pueden participar en el bloqueo mecánico [1,2,5].

Nuestro caso presenta la particularidad de que tanto el tendón tibial posterior como el flexor largo del hallux se encontraban desplazados y atrapados, formando un verdadero efecto de “lazo” alrededor del cuello astragalino que impedía la reducción. Ante una resistencia mecánica evidente deben evitarse los intentos reiterados de reducción cerrada, ya que pueden aumentar el daño de las partes blandas, agravar una lesión vascular preexistente o dificultar posteriormente la reparación quirúrgica [1,6,10]. En estas circunstancias, especialmente ante una luxación abierta, la exploración y reducción quirúrgicas deben realizarse precozmente, identificando y liberando las estructuras responsables de la irreductibilidad.

La lesión vascular representa otro aspecto determinante del presente caso. A pesar de la lesión de la arteria tibial posterior, el pie permaneció clínicamente bien perfundido antes y después de la reducción. Se confirmó su viabilidad vascular mediante ecografía Doppler, que corroboró la permeabilidad y el adecuado flujo de la arteria pedia, así como la persistencia de una correcta perfusión distal. Desde el punto de vista anatómico, la arteria pedia, continuación de la arteria tibial anterior, establece comunicación con la circulación plantar a través de su rama plantar profunda, que atraviesa el primer espacio intermetatarsiano y se anastomosa con el arco plantar profundo. Esta conexión entre los sistemas arterial dorsal y plantar puede mantener una adecuada perfusión del pie cuando el sistema pedio se encuentra indemne, incluso ante la interrupción del flujo dependiente de la arteria tibial posterior. Hamada et al., en un estudio arteriográfico de 100 pies de cadáver, observaron un arco plantar profundo completo en todos los especímenes y demostraron una contribución predominante procedente del sistema pedio en una elevada proporción de los casos [9]. Estos hallazgos explican la posibilidad de mantener una perfusión plantar adecuada a través de las anastomosis entre los sistemas dorsal y plantar cuando la arteria pedia permanece indemne.

Una vez restablecida la congruencia articular y confirmada la viabilidad del pie, la estabilización debe adaptarse al grado de inestabilidad y al estado de las partes blandas. En lesiones abiertas de alta energía, la fijación externa permite mantener la reducción proporcionando estabilidad y facilitando simultáneamente el control de las heridas y de los tejidos blandos [1,2,10]. En nuestro paciente se asoció reconstrucción capsuloligamentosa y tendinosa, manteniéndose el fijador externo durante seis semanas antes de iniciar carga protegida y rehabilitación progresiva. La duración de la inmovilización y el momento de inicio de la movilización deben individualizarse según la estabilidad y las lesiones asociadas. Troiano et al. destacan la importancia de la rehabilitación funcional tras estas lesiones y señalan que una movilización más precoz, cuando la estabilidad lo permite, puede favorecer la recuperación del rango articular [8].

El pronóstico de las luxaciones periastragalinas depende fundamentalmente de la energía del traumatismo, el carácter abierto o cerrado de la lesión, las fracturas asociadas, el daño de partes blandas y la presencia de complicaciones neurovasculares [1-4,10]. Las luxaciones laterales presentan una mayor incidencia de rigidez residual, artrosis subtalar postraumática y resultados funcionales menos favorables que las mediales [1,3,4]. A pesar de la gravedad inicial de nuestro caso la evolución fue satisfactoria. Al año, el paciente presentaba marcha indolora, una pérdida de únicamente 10° de dorsiflexión y una puntuación de 85 puntos en la escala AOFAS.

La valoración vascular debe realizarse de forma sistemática antes y después de la reducción. La ausencia de pulso tibial posterior no implica necesariamente isquemia distal si existe una circulación colateral competente a través del sistema pedio y del arco plantar.

Una estrategia terapéutica secuencial basada en la reducción anatómica, el control de la lesión vascular, la estabilización articular y la reconstrucción de las partes blandas puede permitir preservar la viabilidad del pie y obtener un resultado funcional satisfactorio incluso en lesiones de alta complejidad.

“Luxación periastragalina lateral abierta irreductible con lesión vascular: estrategia terapéutica”.

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