Introducción

Las lesiones traumáticas del codo y antebrazo suponen un reto diagnóstico y terapéutico, especialmente cuando se producen por mecanismos de alta energía [1]. Es importante saber que las fracturas del antebrazo pueden asociar inestabilidad articular proximal y/o distal, y algunas entidades clásicas (Monteggia, Galeazzi, Essex-Lopresti) solo representan una parte de este espectro [2, 3].

En este contexto, diferentes autores han destacado la necesidad de valorar el antebrazo como una unidad funcional integrada por la articulación radiocapitelar proximal (ARCP), la membrana interósea y la articulación radiocubital distal (ARCD), los cuales forman esta unidad biomecánica que funciona como un “anillo” estabilizador de la pronosupinación. La disrupción en uno o más niveles puede generar patrones complejos de inestabilidad y pérdida de la pronosupinación, y no es infrecuente el infradiagnóstico de las mismas [4–7].

En fracturas diafisarias del radio sin fractura asociada del cúbito, la evaluación suele focalizarse en la ARCD; sin embargo, se han descrito casos con luxación de la ARCP asociada que puede pasar desapercibida, incluso con alineación cubitohumeral aparentemente aceptable [4,8,9]. De la misma manera, en lesiones de alta energía del codo, la afectación de la ARCD puede omitirse si no se explora o no se realiza una radiografía de la muñeca, como se ha descrito en variantes de Essex-Lopresti asociadas a fractura-luxación de codo [5,10].

Presentación del caso

Se presenta un caso clínico de un paciente varón de 30 años que tras un accidente de tráfico presentaba deformidad en antebrazo e impotencia funcional de codo y muñeca con una exploración neurovascular inicial sin alteraciones. Las radiografías evidenciaron una fractura bifocal de radio asociada a una luxación de codo y lesión de la ARCD (Figura 1) que fueron intervenidas de urgencia en quirófano.

Se llevó a cabo una reducción cerrada del codo, fijando el radio con una placa preconformada a través de un abordaje volar. Tras esto se comprobó que la ARCD era inestable, por lo que estabilizó temporalmente con una aguja de Kirschner. Por último, se verificó la estabilidad dinámica del codo en todo el rango articular con ayuda de escopia intraoperatoria (Figura 2).

El paciente no presentó ninguna complicación durante el postoperatorio inmediato, inmovilizándose con una férula braquial durante 3 semanas. Durante el seguimiento en consultas pasado dicho tiempo se evidenció radiográficamente una luxación anterior de la cabeza del radio (Figura 3), además de una paresia del nervio interóseo anterior y una flexión dolorosa de codo limitada a 90^o. Ante estos hallazgos, se valoraron las diferentes opciones terapéuticas: mantener una actitud expectante frente a realizar una revisión quirúrgica para conseguir la congruencia radiocapitelar. Se acordó con el paciente realizar una segunda intervención con el objetivo de estabilizar la articulación puesto que se trataba de un paciente joven y en edad laboral.

Durante la reintervención, inicialmente se revisó la osteosíntesis del radio con el fin de descartar una mala alineación o rotación del mismo como factor contribuyente a la inestabilidad, de modo que se retiró la placa y se fijó el radio de nuevo con una placa recta moldeada hacia dorsal para favorecer la congruencia articular radiocapitelar. Ante la persistencia de la inestabilidad comprobada en escopia durante la pronosupinación, se decidió revisar la ARCP y valorar realizar una plastia de ligamento anular con tríceps para restituir la estabilidad radiocapitelar, técnica apoyada en diferentes variantes descritas de reconstrucción anular con tríceps [17–19].

Para llevar a cabo este procedimiento, se realizó un abordaje posterolateral de Boyd. En la articulación se observó falta de integridad del ligamento anular y fibrosis intraarticular. Tras desbridar la articulación, se obtuvo la plastia del tríceps braquial de 1 x 10 cm según la técnica de Bell-Tawse, manteniendo su inserción en el periostio del olécranon. Se preparó la huella para integración de la plastia a nivel de la cresta supinadora del cúbito y se pasó la plastia alrededor del cuello del radio, fijándose la misma con un anclaje y con el antebrazo en supinación. Finalmente, se reparó el complejo lateral con un anclaje en el epicóndilo y se comprobó la estabilidad de la cabeza radial mediante escopia tanto en flexoextensión como en pronosupinación.

Tras esta segunda cirugía se inmovilizó con una férula braquial en supinación durante 2 semanas y se inició la rehabilitación a la tercera semana para promover la movilización temprana [15,16].

Tras 6 meses desde la segunda intervención, el paciente ha vuelto a su actividad laboral. Las radiografías confirman congruencia articular del codo (Figura 5). Presenta una movilidad completa de muñeca y flexoextensión de codo completa; destaca una pérdida de pronación de los últimos 15-20^o que el paciente compensa con el hombro. A nivel neurovascular muestra una mejoría clínica del nervio interóseo anterior con fuerza 4 sobre 5 al realizar la pinza. Ambas articulaciones son estables sin dolor (Figura 6).

Discusión

El presente caso hace referencia a una lesión compleja del antebrazo con afectación proximal y distal, en la que, pese a una reducción cerrada del codo y la estabilización del radio y de la ARCD, se objetiva una luxación diferida de la cabeza radial en el control precoz a las tres semanas. Este comportamiento encaja con el concepto del antebrazo como unidad funcional: radiocapitelar, membrana interósea y ARCD. La lesión en uno o más puntos del anillo puede desestabilizar el conjunto y manifestarse de manera diferida durante el seguimiento, especialmente en patrones que no se ajustan a las entidades clásicas [4–7].

En lesiones de alta energía en el antebrazo, la literatura advierte que puede existir una disrupción proximal radiocapitelar no evidente, incluso cuando el codo parece reducido, como pasó en nuestro caso. Varios autores describieron que puede coexistir luxación/subluxación del codo con una fractura diafisaria radial sin fractura cubital, incluso con alineación cubitohumeral aparentemente normal, y recomiendan comprobar sistemáticamente la congruencia radiocapitelar [4,11], así como explorar la pronosupinación y mantener un umbral bajo para la revisión abierta cuando existe pérdida de reducción [8,20].

Asimismo, cuando el diagnóstico y la reducción radiocapitelar se retrasan, la presencia de fibrosis o interposición de partes blandas puede dificultar la reducción cerrada y condicionar la indicación de revisión quirúrgica [4,9,11,13,17]; este razonamiento sustentó la decisión terapéutica en nuestro caso para la revisión quirúrgica precoz para descartar obstáculos mecánicos y restaurar elementos estabilizadores. Mehara y Bhan describieron interposición capsular entre capitellum y cabeza radial asociada a fractura diafisaria radial, que impedía la reducción hasta su liberación (9). De manera aún más llamativa, Villar Blanco et al. informaron de una luxación anteromedial irreductible de la cabeza radial por interposición del tendón distal del bíceps alrededor del cuello radial en un contexto de fractura diafisaria de radio y luxación posterior de codo [13].

La coexistencia de lesión proximal y distal del antebrazo se ha descrito en variantes del espectro Essex-Lopresti, a veces asociadas incluso a fractura-luxación de codo. Bock et al. mostraron en dos casos que la lesión distal puede pasar desapercibida porque el foco inicial se centre en el codo, recomendando evaluación radiográfica dirigida de la muñeca y pruebas dinámicas si existe sospecha [5]. En nuestro caso, tras detectar la inestabilidad a nivel de la ARCD, se estabilizó inicialmente con aguja de Kirschner, decisión coherente con la necesidad de abordar la lesión distal en patrones “anillo” para evitar resultados desfavorables [5,6,10].

La estabilidad radiocapitelar depende en gran medida del ligamento anular. En situaciones de incompetencia del mismo con anatomía ósea conservada, se han descrito técnicas de reconstrucción con tejido de tríceps, donde se enfatiza la necesidad de ajuste de la tensión de la plastia y de permitir la rehabilitación precoz después de una inmovilización lo más breve posible. Se ha descrito la pérdida de pronación como una de las complicaciones más frecuentes tras estas plastias, especialmente si existe rigidez periarticular o tensión elevada en la plastia [17–19].

En relación con casos agudos o agudo-diferidos, Vicenti et al. reportaron una luxación residual anterior de cabeza radial detectada en el postoperatorio inmediato tras reducción y osteosíntesis del radio y reducción del codo, que precisó una segunda cirugía con reconstrucción anular mediante tira pediculada de tríceps y reparación del complejo lateral [12]. Este caso es particularmente comparable al nuestro por el fenómeno de inestabilidad radiocapitelar persistente pese a una estabilización ósea inicial. En nuestro paciente, además, coexistía lesión distal, lo que sitúa el caso dentro de un espectro de inestabilidad aún más complejo.

Conclusiones

Las lesiones complejas del antebrazo deben abordarse como una afectación de la unidad radiocapitelar, membrana interósea y articulación radiocubital distal, ya que la disrupción multinivel puede favorecer el infradiagnóstico o la aparición diferida de inestabilidad durante el seguimiento.

En fracturas del radio, especialmente en contextos de alta energía y con lesiones asociadas, es imprescindible comprobar de forma sistemática la congruencia radiocapitelar y la estabilidad de la ARCD. La detección temprana de una luxación radiocapitelar diferida debe motivar una evaluación dirigida y, cuando la reducción no se mantiene, considerar revisión quirúrgica ante la posibilidad de fibrosis o interposición de partes blandas.

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