Por lo tanto, un enfoque algorítmico basado en la evidencia es esencial para guiar la selección del tratamiento.

El manejo no quirúrgico sigue siendo una opción razonable de primera línea, especialmente en pacientes de edad avanzada o comorbilidades [1]. Los protocolos de rehabilitación supervisada centrados en el reentrenamiento del deltoides, el fortalecimiento periescapular, la corrección de la postura escapular y la restauración del rango de movimiento glenohumeral representan la piedra angular del tratamiento [9-13]. Estudios observacionales y revisiones sistemáticas demuestran mejoras sustanciales en el dolor y la función, incluso en pacientes con roturas de espesor completo o masivos irreparables (Estudios han demostrado que las roturas crónicas del manguito rotador que afectan a dos o más tendones, con infiltración grasa de grado 3 o 4 según la clasificación de Goutallier y retracción significativa grado 3 de Patte, tienen muchas menos probabilidades de ser reparables,este subtipo de roturas se conoce comúnmente en la literatura como roturas masivas e irreparables del manguito rotador) [9-13]. Las tasas de éxito pueden alcanzar hasta el 80% en poblaciones seleccionadas [9][11]. Los predictores favorables incluyen altas expectativas del paciente, menor duración de los síntomas y ausencia de infiltración grasa avanzada [9][11]. Los ensayos aleatorizados que comparan la terapia basada en ejercicios con la reparación quirúrgica en roturas pequeñas y medianas informan resultados similares a largo plazo informados por los pacientes, a menudo por debajo de las diferencias clínicamente significativas [13][15-16]. Sin embargo, en roturas sintomáticas persistentes de espesor completo, el tratamiento quirúrgico puede proporcionar mejoras ligeramente superiores [13][16].

La terapia farmacológica complementaria incluye AINE e inyecciones de corticosteroides, que pueden ofrecer alivio del dolor a corto plazo, pero no alteran los resultados estructurales ni funcionales a largo plazo [10][12]. Los metaanálisis en red sugieren que el ácido hialurónico combinado con plasma rico en plaquetas (PRP) puede proporcionar un mejor alivio del dolor a corto plazo en roturas de espesor parcial en comparación con los corticosteroides, aunque los beneficios disminuyen a los seis meses y la evidencia sigue siendo limitada en poblaciones con re-roturas [14].

En pacientes sintomáticos con movilidad tendinosa preservada y tejido reparable (un tendón involucrado, Goutallier 1-2 o Patte menor a 2), se prefiere la reparación artroscópica de revisión. La fijación de doble fila proporciona una cobertura superior de la huella y mayores tasas de curación en comparación con las fijaciones de una sola fila, aunque los resultados funcionales son similares entre las técnicas [6]. El aumento biológico con PRP puede reducir las tasas de re-rotura en roturas pequeñas y medianas [3-4]. A pesar de los avances técnicos, estudios a largo plazo reportan tasas de re-roturas de hasta un 41% tras una reparación de revisión, con resultados funcionales comparables tanto en abordajes artroscópicos como abiertos [5]. El fallo estructural se asocia con una función inferior del hombro [5].

Cuando la reparación completa no es factible, la reparación parcial sigue siendo una valiosa estrategia para preservar la articulación. La restauración del mecanismo de acoplamiento de fuerzas puede proporcionar alivio del dolor y una mejoría funcional que supera los umbrales de diferencia mínima clínicamente importantes [1-2]. El concepto de "puente colgante" (restaurar el acoplamiento de fuerzas transversal mediante la convergencia del margen) puede crear un manguito funcional incluso en presencia de defectos estructurales residuales [2].

La reconstrucción capsular superior (RCS) restaura la estabilidad glenohumeral actuando como un depresor estático de la cabeza humeral y restableciendo la cinemática del hombro. Está especialmente indicada en pacientes con pseudoparálisis (pérdida de elevación activa del hombro por encima de 90°) y función del subescapular preservada, y puede ofrecer una restauración superior de la función por encima de la cabeza en comparación con las transferencias tendinosas [7].

Las transferencias tendinosas del dorsal ancho y del trapecio inferior se consideran en pacientes con pérdida de la rotación externa activa. Los resultados funcionales parecen comparables a los de la reparación parcial y la SCR [6-7].

En pacientes de edad avanzada con baja demanda, los espaciadores subacromiales y la tuberoplastia biológica pueden proporcionar un alivio significativo del dolor y una mejoría funcional, a la vez que evitan la morbilidad de la artroplastia o la reconstrucción compleja [1][8]. Estas técnicas tienen como objetivo prevenir el contacto hueso con hueso entre la cabeza humeral y el acromion.

El aumento de tejido mediante aloinjertos o autoinjertos puede considerarse en pacientes seleccionados (estadio de Hamada 1-2), aunque los resultados son menos favorables en la artropatía avanzada del manguito [1].

La artroplastia invertida de hombro se reserva para pacientes con roturas irreparables, artropatía avanzada del manguito rotador (Hamada 4-5), procedimientos fallidos de preservación articular o deterioro funcional grave, especialmente en poblaciones de edad avanzada [1][8]. Sigue siendo una opción de rescate fiable en la enfermedad terminal.

Los pacientes más jóvenes, con puntuaciones de fragilidad más bajas, menos comorbilidades y un índice de masa corporal más bajo muestran las respuestas más favorables al tratamiento no quirúrgico [17]. La edad avanzada, la mayor fragilidad y múltiples comorbilidades se asocian con un menor éxito del tratamiento [17-19]. La evidencia limitada sugiere que las mujeres pueden lograr resultados ligeramente mejores que los hombres, aunque la edad y el estado de comorbilidad son predictores más influyentes [20].

La obesidad aumenta de forma independiente las tasas de re-rotura, el dolor postoperatorio y las complicaciones [23-24]. El tabaquismo triplica el riesgo de re-rotura y perjudica la cicatrización tendinosa [25-26]. La hipertensión y las enfermedades cardiovasculares afectan negativamente la cicatrización osteotendinosa y los resultados funcionales, y la acumulación de factores de riesgo cardiovascular empeora los resultados [27].

El cese del tabaquismo mejora significativamente los resultados de la cicatrización tras la reparación del manguito rotador. Los fumadores presentan tasas de re-rotura más de tres veces superiores en comparación con los no fumadores [28-30]. Dejar de fumar más de seis meses antes de la cirugía reduce las tasas de infección y revisión a niveles comparables a los de quienes nunca han fumado [31]. Aunque los fumadores mejoran post operatoriamente, las puntuaciones funcionales absolutas, incluida la puntuación de Constant, se mantienen más bajas [29][32]. La abstinencia durante más de seis meses reduce las tasas de fracaso de la cicatrización, re-rotura, infección y cirugía de revisión [28-29][32]. Por lo tanto, se recomienda encarecidamente dejar de fumar [28][32].

El manejo de la re-rotura del manguito rotador exige una toma de decisiones estructurada e individualizada que integre la severidad sintomática, la demanda funcional, la reparabilidad tendinosa y el perfil de comorbilidades del paciente. No todas las re-roturas requieren cirugía, y el tratamiento no quirúrgico continúa siendo una alternativa eficaz en pacientes seleccionados. En casos sintomáticos, la reparación de revisión constituye la opción preferente cuando existe tejido reparable, mientras que la reparación parcial y los procedimientos reconstructivos permiten preservar la articulación en roturas irreparables. La artroplastia reversa de hombro debe reservarse para artropatía avanzada o fracaso de intervenciones previas. Independientemente de la estrategia terapéutica, la optimización sistemática de factores de riesgo modificables —particularmente el control metabólico y el abandono del tabaquismo— es fundamental para mejorar la cicatrización y los resultados funcionales. La implementación de un enfoque algorítmico basado en la evidencia puede estandarizar la toma de decisiones y favorecer una atención centrada en el paciente.

No se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Declaro que no hay ningún conflicto de interés comercial o financiero para esta investigación.

José Francisco Torrealba Araujo : Redacción - revisión y edición, Conceptualización

José Francisco Torrealba Olivares: Análisis formal, Redacción - borrador inicial